Медицинский и психологический подход в психотерапии
Само название доклада предполагает противопоставление двух подходов в психотерапии. Как это часто бывает, то, что было очевидно и понятно до написания доклада, стало неочевидным и вызывающим больше вопросов, нежели ответов — в процессе его написания.
В целях удобства и слушанья и изложения я позволю себе представить свои соображения по этому вопросу в форме диалога, что, кстати, соответствует и диалогической природе мышления человека.
Позиции оппонентов (“медик” и “психолог”) намеренно утрированны, чтобы представить более выпукло противоположные позиции.
М: “Психотерапия – терапия, то есть лечение, а, стало быть, часть медицины, для которой очень важно знание и понимание закономерностей возникновения, течения и прогноза заболевания (психических); так же важно овладение врачом психотерапевтических методов, методик, техник воздействия на болезнь.
Врач-психотерапевт должен учитывать закономерности возникновения и течения психических расстройств, применяя разные методы воздействия на различную психическую патологию. Может быть, та схема, которую я, будучи врачом, сейчас представлю, кажется упрощенной, но она практична и она работает:
Для лечения истерических расстройств – лучше всего различные виды гипноза;
Для лечения невроза навязчивостей – аутотренинг и рациональная ПТ;
Для лечения неврастении – сочетание гипноза и АТ;
Алкоголизм лучше всего лечится различными видами эмоционально-стрессовой ПТ.
Правильная постановка диагноза с прояснением психопатологической феноменологии, детальным собиранием анамнеза—крайне важны для врача-психотерапевта.”
П: “А когда ты занимаешься ПТ, имеют ли для тебя значение твои собственные переживания, те отношения, которые у тебя возникают с клиентом (пациентом)?”
М.: “Извини, но сама постановка этого вопроса мне кажется некорректной: есть болезнь с определенными закономерностями возникновения и развития, есть четко очерченные способы воздействия на патологию, проще говоря, есть Я – здоровый и Он – больной. И чем лучше я знаю, как он болеет, тем лучше я могу воздействовать на его болезнь. Больному нет и не должно быть дела до моих переживаний. В конце концов, это моя работа.
ПТ – это часть медицины, которая, как часть естественнонаучного способа познания и практики (если уж углубляться в методологию); предполагает то, что есть Я – субъект, и объект моего воздействия — это больной.
Моя задача – как можно лучше изучить этот объект с тем, чтобы лучше на него воздействовать. И если способы воздействия на болезнь научные, то здесь нет места переживаниям самого психотерапевта (нет места “шуму в канале”).”
П.: “В твоих высказываниях я вижу себя самого до 1992 года. До этого времени я все знал о психотерапии, а себя считал квалифицированным психотерапевтом, так как к тому времени уже провел несколько сеансов гипноза, уже опробовал АТ, уже занимался рациональной психотерапией. Сейчас не время и не место объяснять тебе, каким образом были поколеблены мои взгляды. Одно могу сказать тебе точно: я убедился в том, что главный ресурс психотерапевта – это его личность, и его переживания, эмоции, отношения с клиентом являются не какой-то досадной, хотя и неизбежной помехой в лечении, а важнейшим психотерапевтическим фактором. Ты начал говорить о методологических аспектах воздействия на больного человека, а я попробую привести свои контраргументы.
Начну немного издалека. В конце 19 нач.20 века картина мироздания физикам казалась почти установленной. Она адекватно объяснялась Ньютоново-Картезианской физикой и философией. Смущали лишь пара фактов из теории электричества и света, которые совместными усилиями физики надеялись вскоре объяснить, чтобы достичь полной завершенности. Открытия в квантовой механике Нильса Бора, Гайзенберга, привели, хоть далеко и не сразу, к такому миропониманию, которое поначалу казалось абсурдным: свойства элементарной частицы непосредственным образом зависят от исходной позиции экспериментатора, иначе говоря, свойства наблюдаемого нельзя рассматривать в отрыве от позиций наблюдателя. Вопрос о том, какими свойствами объект обладает сам по себе, каковы законы его “естественной”, не зависящей от деятельности познающего субъекта, развития, перестали считаться осмысленными. Тем более это относится к исследованиям таких реальностей как сознание, культура, жизнь общества. Это имеет прямое отношение к психотерапевтической практике. И познание психики, и воздействие на психику человека немыслимо в отрыве от учета того, что происходит с психотерапевтом. Если это переводить с казенного, научного языка на более понятный, то речь идет о том, что все то, что происходит с психотерапевтом, как я тебе уже говорил, крайне важно для процесса психотерапии. Стало быть, на первом месте не диагноз и не техники воздействия на больного, а непосредственные отношения, возникающие между психотерапевтом и клиентом (пациентом). И тогда совсем не кажутся абсурдными ситуации, когда психотерапевт в одном случае – терапевт, а в другом – клиент (пациент).
А уж отсюда понятны все те требования, которые предъявляются к психотерапевту при таком понимании психотерапии:
Личная терапии;
Супервидение;
Участие в групповой терапии.
До тех пор, пока я сам не побыл пациентом, я не могу помочь пациенту напротив меня.
Видишь ли, я могу прочесть сотни книг о невротических расстройствах и методах их лечения, но до тех пор, пока я не побывал в группе или на личной терапии и не обнаружил “невротическое” в себе, никакое, даже самое лучшее описание пациентов и групповых процессов не дает возможности адекватно представить, понять, как мне самому с этим обходиться.
Так что, коллега, в ходе психотерапии воздействую не только я на больного, но и он на меня. Даже само слово “воздействие” кажется мне неудачным, это больше взаимодействие. Это не монолог холодного и всезнающего специалиста, который снисходит до слабого и зависимого от него больного, а диалог двух равных партнеров. Я бы хотел сказанное проиллюстрировать примером из практики. Я уже тебе рассказывал о моей пациентке Е., которая страдала и страдает тяжелой депрессией, плохо поддающейся лекарственному воздействию. Может быть, это прозвучит нескромно, но одно лишь психиатрическое лечение давно бы уложило бы ее в стационар и все бы могло закончиться инвалидностью. Я позволил себе роскошь не знать заранее исход ее заболевания, не приклеивать вечный и неизменный ярлык ее психической патологии, не позволил себе знать заранее, что психотерапия в данном случае мало перспективна. То, что я увидел в ней не просто набор симптомов и синдромов, не просто психически больного человека с известным мне диагнозом “шизофрения”, а прежде всего человека, личность, со своими проблемами, (говорю это тебе потому, что в твоем изложении психотерапия мне кажется составной частью психиатрии), помогли ей закончить институт и начать работать, а мне помогает продолжать работать с ней. Я ей помог, потому что был партнером, а не всезнающем и поучающим врачом”.
М: “Ну, конечно! Ты хочешь сказать, что сам факт психического заболевания для тебя не имел никакого значения? Что точно также ты бы работал с любым пациентом, страдающим неврозом? Позволь этому не поверить. Ты же сам говорил, что лечил ее и лекарствами, что рассказывал ей о типах течения этой болезни. Стало быть, ты был и врачом тоже? А послушать тебя: так диагноз вообще не имеет значения, а главное – непосредственное, безусловное конгруэнтное принятие клиента, как говорит милый твоему сердцу Карл Роджерс”.
П.: “Да, назначал лекарства, да, рассказывал о типах течения болезни, но помог ей не тем, что воздействовал гипнозом на ее депрессию или галлюцинации, а тем, что у нас установились очень личные взаимоотношения и был момент, когда от суицида она удержалась потому, что пообещала это мне”.
М. : “А у меня тоже есть пример на эту тему. Буквально вчера у меня на приеме был больной, который тоже страдает тяжелой депрессией и которого психотерапевт, уж не знаю, психолог он или врач, довольно успешно разубедил принимать антидепрессанты, которые сейчас ему необходимы по жизненным показаниям. Так что, отношения – отношениями, но этот горе-психотерапевт со своей безграничной верой в могущество общения и глубинным анализом детских переживаний нанес этому больному прямой вред”.
П.: “А о чем мы с тобой все время спорим? Мне сейчас пришла в голову мысль, что противопоставление медицинской и психологической модели психотерапии довольно натянуто. Мы делаем одно и то же дело. Ведь даже в приведенном сейчас тобою примере, как ни странно, этот психотерапевт не был психологом, так как он игнорировал те реальные взаимоотношения, которые возникли между ними, а следовал заранее предуготовленной схеме. Реальность же была такова, что он оказался беспомощным перед болезнью, и боялся в этом признаться пациенту. Значит, на каком-то этапе он потерял его доверие, что является основой взаимоотношений, а, перестав быть психологом, он не смог быть и врачом этого пациента.”
М.: “Не могу с тобой не согласиться. Приходит на ум известная всем врачам фраза, что лечить надо не абстрактную болезнь, а конкретного больного, для которого весьма небезразличны отношения с его врачом, иначе чем объяснить известный еще первокурсникам факт, что порошки, назначаемые обычным врачом, не приносили больному облегчения, а те же порошки, которые давал им М.Я. Мудров, часто их исцеляли.”
П.: “Но это же плацебо-эффект!”
М.: “Да, хотя это и психологическое название. Но без доверия больного к этому величайшему терапевту (даже не психотерапевту), излечения бы не было”.
П.: “Ты заговорил на моем языке, но ведь чем-то мы отличаемся друг от друга? В чем же, по-твоему, разница между медицински- и психологически ориентированной психотерапией?”
М.: “Сложный вопрос. Может быть, тем, что “медицинская” психотерапия стремится прежде всего воздействовать на “больное в здоровом”, воздействовать на “PATHOS” в широком смысле слова, и в этом смысле – это часто воздействие на симптом болезни, а, стало быть, преобладание манипулятивных стратегий в психотерапии. Заметь, что термин “манипулятивные” я не употребляю в негативном смысле. Может быть, не случайно поэтому, что у истоков таких манипулятивных методов как бихевиоризм, НЛП, стояли представители физиологически ориентированной психологии”.
П. : “Браво! Для врача ты хорошо продвинут в психологии. А чем занимаюсь я? Полагаю, что в то время, когда ты- медик, стремишься уменьшать больное в здоровом, я пытаюсь найти и увеличить здоровое в больном”.
М.: “Мне кажется, что теперь действительно яснее, кто чем должен заниматься: сфера приложения медицински-ориентированной психотерапии очерчена приемущественно психической патологией, тяжелыми неврозами, зависимостями от психоактивных веществ, то есть, всеми теми случаями, когда надо воздействовать на симптом. Твоя же епархия –это проблемы неуспешности человека во взаимоотношениях с окружающими или самим собой”.
П.: “Согласен, но что касается зависимостей, то это не только твое, но и мое: в начале, когда надо убрать патологическое поведение, симптом, это — твое, а потом, когда надо выработать нормативное поведение, то есть сделать из алкоголика человека, взрастить его духовность, то это— по моей части. И вообще, всякий раз, когда надо пробудить человеческое в человеке — это задача психолога”.
М.: “Конечно, это все правильно, но у нас в России, если следовать букве закона, психотерапевтом могу быть только я, а не ты. Ты же, если захочешь практиковать, должен получить какую-то фиктивную лицензию на консультативную деятельность”.
П.: “Увы. До Западной модели нам еще далеко: по последнему приказу я должен три года проработать психиатром, чтобы получить право заниматься психотерапией. По-моему, это абсурд. Что ж, будем заниматься психотерапией под видом консультирования, которое, кажется, пока не запрещено”.
М. : “А, вообще-то, хорошо, когда врач— одновременно и психолог. Такие примеры имеются: директор Ленинградского Психоневрологического Института им. В.М.Бехтерева, Владимир Николаевич Мясищев имел медицинское и психологическое образование; руководитель лаборатории ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. проф.Сербского Иосиф Абакарович Кудрявцев— доктор медицинских и доктор психологических наук. Но это – в идеале”.
П.: “В гештальттерапии это бы назвали интеграцией противоположностей”.
Пожеланием себе и Вам этой интеграции я и хотел бы закончить мое сообщение.
В целях удобства и слушанья и изложения я позволю себе представить свои соображения по этому вопросу в форме диалога, что, кстати, соответствует и диалогической природе мышления человека.
Позиции оппонентов (“медик” и “психолог”) намеренно утрированны, чтобы представить более выпукло противоположные позиции.
М: “Психотерапия – терапия, то есть лечение, а, стало быть, часть медицины, для которой очень важно знание и понимание закономерностей возникновения, течения и прогноза заболевания (психических); так же важно овладение врачом психотерапевтических методов, методик, техник воздействия на болезнь.
Врач-психотерапевт должен учитывать закономерности возникновения и течения психических расстройств, применяя разные методы воздействия на различную психическую патологию. Может быть, та схема, которую я, будучи врачом, сейчас представлю, кажется упрощенной, но она практична и она работает:
Для лечения истерических расстройств – лучше всего различные виды гипноза;
Для лечения невроза навязчивостей – аутотренинг и рациональная ПТ;
Для лечения неврастении – сочетание гипноза и АТ;
Алкоголизм лучше всего лечится различными видами эмоционально-стрессовой ПТ.
Правильная постановка диагноза с прояснением психопатологической феноменологии, детальным собиранием анамнеза—крайне важны для врача-психотерапевта.”
П: “А когда ты занимаешься ПТ, имеют ли для тебя значение твои собственные переживания, те отношения, которые у тебя возникают с клиентом (пациентом)?”
М.: “Извини, но сама постановка этого вопроса мне кажется некорректной: есть болезнь с определенными закономерностями возникновения и развития, есть четко очерченные способы воздействия на патологию, проще говоря, есть Я – здоровый и Он – больной. И чем лучше я знаю, как он болеет, тем лучше я могу воздействовать на его болезнь. Больному нет и не должно быть дела до моих переживаний. В конце концов, это моя работа.
ПТ – это часть медицины, которая, как часть естественнонаучного способа познания и практики (если уж углубляться в методологию); предполагает то, что есть Я – субъект, и объект моего воздействия — это больной.
Моя задача – как можно лучше изучить этот объект с тем, чтобы лучше на него воздействовать. И если способы воздействия на болезнь научные, то здесь нет места переживаниям самого психотерапевта (нет места “шуму в канале”).”
П.: “В твоих высказываниях я вижу себя самого до 1992 года. До этого времени я все знал о психотерапии, а себя считал квалифицированным психотерапевтом, так как к тому времени уже провел несколько сеансов гипноза, уже опробовал АТ, уже занимался рациональной психотерапией. Сейчас не время и не место объяснять тебе, каким образом были поколеблены мои взгляды. Одно могу сказать тебе точно: я убедился в том, что главный ресурс психотерапевта – это его личность, и его переживания, эмоции, отношения с клиентом являются не какой-то досадной, хотя и неизбежной помехой в лечении, а важнейшим психотерапевтическим фактором. Ты начал говорить о методологических аспектах воздействия на больного человека, а я попробую привести свои контраргументы.
Начну немного издалека. В конце 19 нач.20 века картина мироздания физикам казалась почти установленной. Она адекватно объяснялась Ньютоново-Картезианской физикой и философией. Смущали лишь пара фактов из теории электричества и света, которые совместными усилиями физики надеялись вскоре объяснить, чтобы достичь полной завершенности. Открытия в квантовой механике Нильса Бора, Гайзенберга, привели, хоть далеко и не сразу, к такому миропониманию, которое поначалу казалось абсурдным: свойства элементарной частицы непосредственным образом зависят от исходной позиции экспериментатора, иначе говоря, свойства наблюдаемого нельзя рассматривать в отрыве от позиций наблюдателя. Вопрос о том, какими свойствами объект обладает сам по себе, каковы законы его “естественной”, не зависящей от деятельности познающего субъекта, развития, перестали считаться осмысленными. Тем более это относится к исследованиям таких реальностей как сознание, культура, жизнь общества. Это имеет прямое отношение к психотерапевтической практике. И познание психики, и воздействие на психику человека немыслимо в отрыве от учета того, что происходит с психотерапевтом. Если это переводить с казенного, научного языка на более понятный, то речь идет о том, что все то, что происходит с психотерапевтом, как я тебе уже говорил, крайне важно для процесса психотерапии. Стало быть, на первом месте не диагноз и не техники воздействия на больного, а непосредственные отношения, возникающие между психотерапевтом и клиентом (пациентом). И тогда совсем не кажутся абсурдными ситуации, когда психотерапевт в одном случае – терапевт, а в другом – клиент (пациент).
А уж отсюда понятны все те требования, которые предъявляются к психотерапевту при таком понимании психотерапии:
Личная терапии;
Супервидение;
Участие в групповой терапии.
До тех пор, пока я сам не побыл пациентом, я не могу помочь пациенту напротив меня.
Видишь ли, я могу прочесть сотни книг о невротических расстройствах и методах их лечения, но до тех пор, пока я не побывал в группе или на личной терапии и не обнаружил “невротическое” в себе, никакое, даже самое лучшее описание пациентов и групповых процессов не дает возможности адекватно представить, понять, как мне самому с этим обходиться.
Так что, коллега, в ходе психотерапии воздействую не только я на больного, но и он на меня. Даже само слово “воздействие” кажется мне неудачным, это больше взаимодействие. Это не монолог холодного и всезнающего специалиста, который снисходит до слабого и зависимого от него больного, а диалог двух равных партнеров. Я бы хотел сказанное проиллюстрировать примером из практики. Я уже тебе рассказывал о моей пациентке Е., которая страдала и страдает тяжелой депрессией, плохо поддающейся лекарственному воздействию. Может быть, это прозвучит нескромно, но одно лишь психиатрическое лечение давно бы уложило бы ее в стационар и все бы могло закончиться инвалидностью. Я позволил себе роскошь не знать заранее исход ее заболевания, не приклеивать вечный и неизменный ярлык ее психической патологии, не позволил себе знать заранее, что психотерапия в данном случае мало перспективна. То, что я увидел в ней не просто набор симптомов и синдромов, не просто психически больного человека с известным мне диагнозом “шизофрения”, а прежде всего человека, личность, со своими проблемами, (говорю это тебе потому, что в твоем изложении психотерапия мне кажется составной частью психиатрии), помогли ей закончить институт и начать работать, а мне помогает продолжать работать с ней. Я ей помог, потому что был партнером, а не всезнающем и поучающим врачом”.
М: “Ну, конечно! Ты хочешь сказать, что сам факт психического заболевания для тебя не имел никакого значения? Что точно также ты бы работал с любым пациентом, страдающим неврозом? Позволь этому не поверить. Ты же сам говорил, что лечил ее и лекарствами, что рассказывал ей о типах течения этой болезни. Стало быть, ты был и врачом тоже? А послушать тебя: так диагноз вообще не имеет значения, а главное – непосредственное, безусловное конгруэнтное принятие клиента, как говорит милый твоему сердцу Карл Роджерс”.
П.: “Да, назначал лекарства, да, рассказывал о типах течения болезни, но помог ей не тем, что воздействовал гипнозом на ее депрессию или галлюцинации, а тем, что у нас установились очень личные взаимоотношения и был момент, когда от суицида она удержалась потому, что пообещала это мне”.
М. : “А у меня тоже есть пример на эту тему. Буквально вчера у меня на приеме был больной, который тоже страдает тяжелой депрессией и которого психотерапевт, уж не знаю, психолог он или врач, довольно успешно разубедил принимать антидепрессанты, которые сейчас ему необходимы по жизненным показаниям. Так что, отношения – отношениями, но этот горе-психотерапевт со своей безграничной верой в могущество общения и глубинным анализом детских переживаний нанес этому больному прямой вред”.
П.: “А о чем мы с тобой все время спорим? Мне сейчас пришла в голову мысль, что противопоставление медицинской и психологической модели психотерапии довольно натянуто. Мы делаем одно и то же дело. Ведь даже в приведенном сейчас тобою примере, как ни странно, этот психотерапевт не был психологом, так как он игнорировал те реальные взаимоотношения, которые возникли между ними, а следовал заранее предуготовленной схеме. Реальность же была такова, что он оказался беспомощным перед болезнью, и боялся в этом признаться пациенту. Значит, на каком-то этапе он потерял его доверие, что является основой взаимоотношений, а, перестав быть психологом, он не смог быть и врачом этого пациента.”
М.: “Не могу с тобой не согласиться. Приходит на ум известная всем врачам фраза, что лечить надо не абстрактную болезнь, а конкретного больного, для которого весьма небезразличны отношения с его врачом, иначе чем объяснить известный еще первокурсникам факт, что порошки, назначаемые обычным врачом, не приносили больному облегчения, а те же порошки, которые давал им М.Я. Мудров, часто их исцеляли.”
П.: “Но это же плацебо-эффект!”
М.: “Да, хотя это и психологическое название. Но без доверия больного к этому величайшему терапевту (даже не психотерапевту), излечения бы не было”.
П.: “Ты заговорил на моем языке, но ведь чем-то мы отличаемся друг от друга? В чем же, по-твоему, разница между медицински- и психологически ориентированной психотерапией?”
М.: “Сложный вопрос. Может быть, тем, что “медицинская” психотерапия стремится прежде всего воздействовать на “больное в здоровом”, воздействовать на “PATHOS” в широком смысле слова, и в этом смысле – это часто воздействие на симптом болезни, а, стало быть, преобладание манипулятивных стратегий в психотерапии. Заметь, что термин “манипулятивные” я не употребляю в негативном смысле. Может быть, не случайно поэтому, что у истоков таких манипулятивных методов как бихевиоризм, НЛП, стояли представители физиологически ориентированной психологии”.
П. : “Браво! Для врача ты хорошо продвинут в психологии. А чем занимаюсь я? Полагаю, что в то время, когда ты- медик, стремишься уменьшать больное в здоровом, я пытаюсь найти и увеличить здоровое в больном”.
М.: “Мне кажется, что теперь действительно яснее, кто чем должен заниматься: сфера приложения медицински-ориентированной психотерапии очерчена приемущественно психической патологией, тяжелыми неврозами, зависимостями от психоактивных веществ, то есть, всеми теми случаями, когда надо воздействовать на симптом. Твоя же епархия –это проблемы неуспешности человека во взаимоотношениях с окружающими или самим собой”.
П.: “Согласен, но что касается зависимостей, то это не только твое, но и мое: в начале, когда надо убрать патологическое поведение, симптом, это — твое, а потом, когда надо выработать нормативное поведение, то есть сделать из алкоголика человека, взрастить его духовность, то это— по моей части. И вообще, всякий раз, когда надо пробудить человеческое в человеке — это задача психолога”.
М.: “Конечно, это все правильно, но у нас в России, если следовать букве закона, психотерапевтом могу быть только я, а не ты. Ты же, если захочешь практиковать, должен получить какую-то фиктивную лицензию на консультативную деятельность”.
П.: “Увы. До Западной модели нам еще далеко: по последнему приказу я должен три года проработать психиатром, чтобы получить право заниматься психотерапией. По-моему, это абсурд. Что ж, будем заниматься психотерапией под видом консультирования, которое, кажется, пока не запрещено”.
М. : “А, вообще-то, хорошо, когда врач— одновременно и психолог. Такие примеры имеются: директор Ленинградского Психоневрологического Института им. В.М.Бехтерева, Владимир Николаевич Мясищев имел медицинское и психологическое образование; руководитель лаборатории ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. проф.Сербского Иосиф Абакарович Кудрявцев— доктор медицинских и доктор психологических наук. Но это – в идеале”.
П.: “В гештальттерапии это бы назвали интеграцией противоположностей”.
Пожеланием себе и Вам этой интеграции я и хотел бы закончить мое сообщение.
Б.А. Зелексон