Отношение к симптому и критерии терапии
Опубликовано в Гештальт Гештальтов-2007 №2
Клиент приходит на терапию, потому что у него есть симптом, который его беспокоит. Или клиента приводят его родственники, потому что их беспокоит симптом клиента. Встречаются, правда, редкие создания, которые ходят на терапию ну исключительно ради «личностного роста». Это те, у которых тоже есть симптомы, но они не сразу готовы ими поделиться. Итак, дамы и господа, встречайте: его высочество Симптом! Он бывает разным: фобия, компульсия, тревога, соматическое проявление… На любой вкус и цвет. Налетайте, господа-терапевты. Все, что нам нужно для того, чтобы прослыть светилами психотерапии, великими магами, чудотворцами (нужное подчеркнуть) – этот симптом устранить. И чем скорее произойдет исчезновение симптома, тем успешнее терапия, выше квалификация врача, психолога (ненужное зачеркнуть). По этому принципу построена вся медицинская помощь. Это логично: клиент приходит за облегчением состояния, так мы и должны соответствовать его ожиданиям. Тем более за его же деньги. Что тут, собственно, обсуждать? Однако…
Посмотрим ближе на симптоматическое лечение (т.е. на лечение с целью устранения симптома). Возьмем такой пример. Пациент обращается к дерматологу по поводу аллергического дерматита. Доктор назначает противовоспалительные гормональные препараты. Дерматита нет. Ура! – кричат все в восторге, и появившаяся через некоторое время астма не связывается с «залеченным» дерматитом. Ведь это же другое заболевание. И тем более не кожное. Какие к дерматологу претензии? Успешна ли была терапия дерматита? С точки зрения дерматолога – да. А с холистической (целостной) точки зрения? Если, как декларируется, лечить не болезнь, а больного? Есть мнение, что почти за каждым случаем тяжелого заболевания стоит «залеченная» менее тяжелая патология. Попробуйте сами вспомнить (дай Бог, не на своем примере) такие случаи, чтобы мне не приводить статистику, которая может показаться искусственно притянутой к теме. Это, к сожалению, не сложно. Не раз, к примеру, приходилось мне слышать, как миома матки развивалась после удаления папиллом («висячих родинок»).
Еще приведу интересный, но печальный пример из книги индийского гомеопата Прафула Виджейкара «Теория подавления» (Виджейкар П., 2002).
«Маленькие мальчики, страдавшие хроническим бронхитом и астмой, после курса лечения получили заметное облегчение. У них прекратились приступы бронхита и затрудненного дыхания к полному удовлетворению родителей. Однако эти дети постепенно стали изменяться внешне и в манере поведения. Они стали толстеть, черты лица у них округлились, нос изменил форму и стал пухлым. Овал лица, прежде бывший худым и удлиненным, стал мясистым и мягким. Врачи-аллопаты стали обвинять гомеопата в том, что он тайком давал детям стероиды. Гомеопат знал наверняка, что он не использовал стероидов, и хоть сам был растерян, слабо защищался, оправдывался тем, что мальчики стали явно более здоровыми. Эти «здоровые» мальчики, к сожалению, начали затем жаловаться на постоянную усталость. Они уставали при подъеме по лестнице, уставали кататься на велосипеде, играть. Подкрадывалась вялость и апатия. Их ругали за то, что они много едят и мало двигаются, видя именно в этом причину их проблем».
Это также иллюстрация симптоматического лечения, когда главной целью лечения является скорейшее устранение первоначальных жалоб. В первых двух примерах – появление болезни в более важных органах и системах, в третьем – смена типа реагирования на внешние стимулы от острой и быстрой реакции – к сглаженной и медленной, к упадку энергии.
Я привел примеры лечения соматической (психосоматической) патологии непсихотерапевтическими методами. Но это не значит, что подобные результаты не могут произойти в психотерапии. Чуть позже я остановлюсь на этом подробнее. Я намеренно привожу примеры «телесной патологии» и медикаментозного лечения, т.к. на этих примерах результат подавления заметен отчетливее, нежели в психотерапии. Тогда, используя аналогии, будет легче замечать, к чему отнести результаты психотерапевтического лечения – к подавлению или к излечению.
А пока предлагаю свой взгляд на современное положение дел с отношением к болезни и симптому в медицине и психотерапии (позволю себе здесь разделить медицину и психотерапию, исходя из европейской традиции считать психотерапию гуманитарной дисциплиной). Сначала рассмотрим способы воздействия на процессы, связанные с болезненными проявлениями. Затем – отношение к симптому: симптом-центрированный и холистический подходы.
И еще одно важное дополнение – в этой статье идет речь, по большей части, о хронических симптомах.
Клиент приходит на терапию, потому что у него есть симптом, который его беспокоит. Или клиента приводят его родственники, потому что их беспокоит симптом клиента. Встречаются, правда, редкие создания, которые ходят на терапию ну исключительно ради «личностного роста». Это те, у которых тоже есть симптомы, но они не сразу готовы ими поделиться. Итак, дамы и господа, встречайте: его высочество Симптом! Он бывает разным: фобия, компульсия, тревога, соматическое проявление… На любой вкус и цвет. Налетайте, господа-терапевты. Все, что нам нужно для того, чтобы прослыть светилами психотерапии, великими магами, чудотворцами (нужное подчеркнуть) – этот симптом устранить. И чем скорее произойдет исчезновение симптома, тем успешнее терапия, выше квалификация врача, психолога (ненужное зачеркнуть). По этому принципу построена вся медицинская помощь. Это логично: клиент приходит за облегчением состояния, так мы и должны соответствовать его ожиданиям. Тем более за его же деньги. Что тут, собственно, обсуждать? Однако…
Посмотрим ближе на симптоматическое лечение (т.е. на лечение с целью устранения симптома). Возьмем такой пример. Пациент обращается к дерматологу по поводу аллергического дерматита. Доктор назначает противовоспалительные гормональные препараты. Дерматита нет. Ура! – кричат все в восторге, и появившаяся через некоторое время астма не связывается с «залеченным» дерматитом. Ведь это же другое заболевание. И тем более не кожное. Какие к дерматологу претензии? Успешна ли была терапия дерматита? С точки зрения дерматолога – да. А с холистической (целостной) точки зрения? Если, как декларируется, лечить не болезнь, а больного? Есть мнение, что почти за каждым случаем тяжелого заболевания стоит «залеченная» менее тяжелая патология. Попробуйте сами вспомнить (дай Бог, не на своем примере) такие случаи, чтобы мне не приводить статистику, которая может показаться искусственно притянутой к теме. Это, к сожалению, не сложно. Не раз, к примеру, приходилось мне слышать, как миома матки развивалась после удаления папиллом («висячих родинок»).
Еще приведу интересный, но печальный пример из книги индийского гомеопата Прафула Виджейкара «Теория подавления» (Виджейкар П., 2002).
«Маленькие мальчики, страдавшие хроническим бронхитом и астмой, после курса лечения получили заметное облегчение. У них прекратились приступы бронхита и затрудненного дыхания к полному удовлетворению родителей. Однако эти дети постепенно стали изменяться внешне и в манере поведения. Они стали толстеть, черты лица у них округлились, нос изменил форму и стал пухлым. Овал лица, прежде бывший худым и удлиненным, стал мясистым и мягким. Врачи-аллопаты стали обвинять гомеопата в том, что он тайком давал детям стероиды. Гомеопат знал наверняка, что он не использовал стероидов, и хоть сам был растерян, слабо защищался, оправдывался тем, что мальчики стали явно более здоровыми. Эти «здоровые» мальчики, к сожалению, начали затем жаловаться на постоянную усталость. Они уставали при подъеме по лестнице, уставали кататься на велосипеде, играть. Подкрадывалась вялость и апатия. Их ругали за то, что они много едят и мало двигаются, видя именно в этом причину их проблем».
Это также иллюстрация симптоматического лечения, когда главной целью лечения является скорейшее устранение первоначальных жалоб. В первых двух примерах – появление болезни в более важных органах и системах, в третьем – смена типа реагирования на внешние стимулы от острой и быстрой реакции – к сглаженной и медленной, к упадку энергии.
Я привел примеры лечения соматической (психосоматической) патологии непсихотерапевтическими методами. Но это не значит, что подобные результаты не могут произойти в психотерапии. Чуть позже я остановлюсь на этом подробнее. Я намеренно привожу примеры «телесной патологии» и медикаментозного лечения, т.к. на этих примерах результат подавления заметен отчетливее, нежели в психотерапии. Тогда, используя аналогии, будет легче замечать, к чему отнести результаты психотерапевтического лечения – к подавлению или к излечению.
А пока предлагаю свой взгляд на современное положение дел с отношением к болезни и симптому в медицине и психотерапии (позволю себе здесь разделить медицину и психотерапию, исходя из европейской традиции считать психотерапию гуманитарной дисциплиной). Сначала рассмотрим способы воздействия на процессы, связанные с болезненными проявлениями. Затем – отношение к симптому: симптом-центрированный и холистический подходы.
И еще одно важное дополнение – в этой статье идет речь, по большей части, о хронических симптомах.
С.В. Серов
В современной медицине и психотерапии есть три способа воздействия на болезненные проявления:
Какие же из этих подходов дают подавление болезни, приводящее к более тяжелому состоянию через некоторое время, как описано в примерах в начале статьи? Попробуем посмотреть на эти подходы поближе.
- Подавление болезненных проявлений. Например, при воспалении применяется противовоспалительный препарат, который прекращает выработку веществ, участвующих в поддержании воспалительного процесса. При зависимом поведении производится внушение, которое блокирует нежелательное поведение страхом («будешь пить – умрешь!»).
- Заместительная терапия. Восполнение недостатка. Например, при тошноте после употребления жирной пищи даются ферменты поджелудочной железы, которых не хватило для переваривания жира. При отсутствии навыка проводится соответствующий тренинг. К примеру, тренинг ассертивности.
- Усиление болезненных проявлений. Кризисная терапия. При том же воспалении применяется вещество (к примеру, березовый деготь), которое усиливает воспаление и ускоряет нагноение, за которым следует вскрытие гнойника и стихание воспаления. При лихорадке во время ОРЗ применяется малина, которая повышает температуру тела, чтобы быстрее активизировать иммунитет. При фобии вместо избегания пугающей ситуации идет погружение в нее, чтобы прожить чувство страха и избавиться от него.
Какие же из этих подходов дают подавление болезни, приводящее к более тяжелому состоянию через некоторое время, как описано в примерах в начале статьи? Попробуем посмотреть на эти подходы поближе.
Терапевтические воздействия
Краткая суть.
Итак, первый подход – подавление болезненных проявлений. Сторонники этого подхода рассматривают болезнь, как самостоятельный процесс в организме, нарушающий нормальное состояние. Согласно этому подходу, у болезненного процесса есть внешняя причина (этиология), или он носит наследственный характер. В обоих случаях причина не связана с личностью больного или признается влияние психики на формирование болезни, но болезнь все равно – самостоятельный процесс с тех пор, как сформировалась. Лечение направлено на выделение (диагностику) этого процесса и его уничтожение или подавление. В названиях схем лечения нередко присутствует приставка анти-/противо- (антибиотикотерапия, антигипертензивная терапия, противоопухолевая терапия). Подавляющий подход в психотерапии используют суггестивные методы, такие как гипноз. Вообще, там, где личность терапевта ставится выше личности пациента, там, где терапевт, «уничтожает» болезнь, манипулирует сознанием больного, исходя из положения о том, что он, терапевт, знает больше пациента о его состоянии, можно говорить о данном подходе. Пациент – объект воздействия. Эриксоновский гипноз и НЛП, по сути, представляют это же направление.
Недостатки.
Явным недостатком и даже вредом такого лечения будет хронизация процесса, перевод процесса из функционального уровня нарушений (на уровне нарушения регуляции) в органический (сформировавшиеся изменения в тканях внутренних органов). Простой пример: у молодого человека есть эмоциональные проблемы, внутриличностный конфликт – существует агрессивное отношение к окружающим и, в то же время, есть внутренний запрет на выражение злости. Результатом этого является повышение артериального давления (стресс не реализуется в виде мышечного движения – нет ни крика, ни драки, ни бегства, поэтому адреналин – гормон, ответственный за мобилизацию, в т.ч. и подъем артериального давления – не расходуется). Диагноз, как правило, ставится: НЦД (нейро-циркуляторная дистония). Терапевт выписывает пациенту препарат, расслабляющий сосудистую стенку или тормозящий работу сердца (не до конца, конечно). Но внутриличностный конфликт никуда не уходит, и давление вновь поднимается. Доза химиопрепарата тоже повышается, и эта игра продолжается, превращая больного в хронического потребителя таблеток. Причем новое обострение как, правило, тяжелее предыдущего. В конечном счете, регуляторный механизм переходит из ведомства личности в ведомство химических препаратов, формируются органические изменения в сердечно-сосудистой системе, и НЦД превращается в гипертоническую болезнь.
Хронические заболевания при подавлении не излечиваются, а переходят в ремиссию, а острые, как видим, могут перейти в хроническую форму. Но это лишь медицинская сторона вопроса. Есть аспект болезни, в религии рассматриваемый как духовное развитие, а в психотерапии – как личностный рост. Болезнь заставляет прекратить прежнее поведение – неэффективное взаимодействие с собой и окружающими (и даже вредное и себе, и ближним – грех с точки зрения религии). По крайней мере, при заболевании приходится сделать остановку, выпасть из привычного уклада и задуматься о своей жизни. Возможно, состояние болезни – это переходное состояние с низкой ступеньки развития личности на более высокую. Тогда как подавление болезни будет блокировкой развития. Ведь хронический процесс и так, скорее, не процесс, а торможение процесса (об этом поговорим позже). А при подавляющей терапии обострение, являющееся попыткой выздороветь, рассматривается как негативное явление.
Страшит отношение большинства врачей и населения к болезни и страданиям вообще, как к чему-то ненужному, случайному, что необходимо срочно исправить. «Лишь только боль заявит о себе, нанесите ей ответный удар», — провозглашает реклама обезболивающего. Вот – лозунг нашего времени. Не страдай, не терпи. Прими дозу, облегчи состояние мгновенно. Вставьте вместо солпадеина героин, смысл слогана не изменится. Как ни прискорбно, но медицина и фармбизнес активно участвуют в формировании наркоманско-алкогольного мышления. Пропадает культура страдания, усилия (сравните: посевная страда, т.е. усиленная работа, и страдание), нет места осознанию причин болезни. А, значит, и менять себя не надо, страдать не нужно. Надо просто принять таблетку.
Часто в процессе лечения, заглушив проявление болезни, врач наблюдает новые симптомы, новую патологию. Возможно, это побочные действия лекарственных препаратов (еще один минус), но может и прорыв болезни в другом направлении.
Польза.
Тем не менее, в данном подходе есть необходимость, когда единственным спасением может быть только неотложное хирургическое или терапевтическое вмешательство. Или истощение настолько велико, что организм не выдержит обострения.
Итак, первый подход – подавление болезненных проявлений. Сторонники этого подхода рассматривают болезнь, как самостоятельный процесс в организме, нарушающий нормальное состояние. Согласно этому подходу, у болезненного процесса есть внешняя причина (этиология), или он носит наследственный характер. В обоих случаях причина не связана с личностью больного или признается влияние психики на формирование болезни, но болезнь все равно – самостоятельный процесс с тех пор, как сформировалась. Лечение направлено на выделение (диагностику) этого процесса и его уничтожение или подавление. В названиях схем лечения нередко присутствует приставка анти-/противо- (антибиотикотерапия, антигипертензивная терапия, противоопухолевая терапия). Подавляющий подход в психотерапии используют суггестивные методы, такие как гипноз. Вообще, там, где личность терапевта ставится выше личности пациента, там, где терапевт, «уничтожает» болезнь, манипулирует сознанием больного, исходя из положения о том, что он, терапевт, знает больше пациента о его состоянии, можно говорить о данном подходе. Пациент – объект воздействия. Эриксоновский гипноз и НЛП, по сути, представляют это же направление.
Недостатки.
Явным недостатком и даже вредом такого лечения будет хронизация процесса, перевод процесса из функционального уровня нарушений (на уровне нарушения регуляции) в органический (сформировавшиеся изменения в тканях внутренних органов). Простой пример: у молодого человека есть эмоциональные проблемы, внутриличностный конфликт – существует агрессивное отношение к окружающим и, в то же время, есть внутренний запрет на выражение злости. Результатом этого является повышение артериального давления (стресс не реализуется в виде мышечного движения – нет ни крика, ни драки, ни бегства, поэтому адреналин – гормон, ответственный за мобилизацию, в т.ч. и подъем артериального давления – не расходуется). Диагноз, как правило, ставится: НЦД (нейро-циркуляторная дистония). Терапевт выписывает пациенту препарат, расслабляющий сосудистую стенку или тормозящий работу сердца (не до конца, конечно). Но внутриличностный конфликт никуда не уходит, и давление вновь поднимается. Доза химиопрепарата тоже повышается, и эта игра продолжается, превращая больного в хронического потребителя таблеток. Причем новое обострение как, правило, тяжелее предыдущего. В конечном счете, регуляторный механизм переходит из ведомства личности в ведомство химических препаратов, формируются органические изменения в сердечно-сосудистой системе, и НЦД превращается в гипертоническую болезнь.
Хронические заболевания при подавлении не излечиваются, а переходят в ремиссию, а острые, как видим, могут перейти в хроническую форму. Но это лишь медицинская сторона вопроса. Есть аспект болезни, в религии рассматриваемый как духовное развитие, а в психотерапии – как личностный рост. Болезнь заставляет прекратить прежнее поведение – неэффективное взаимодействие с собой и окружающими (и даже вредное и себе, и ближним – грех с точки зрения религии). По крайней мере, при заболевании приходится сделать остановку, выпасть из привычного уклада и задуматься о своей жизни. Возможно, состояние болезни – это переходное состояние с низкой ступеньки развития личности на более высокую. Тогда как подавление болезни будет блокировкой развития. Ведь хронический процесс и так, скорее, не процесс, а торможение процесса (об этом поговорим позже). А при подавляющей терапии обострение, являющееся попыткой выздороветь, рассматривается как негативное явление.
Страшит отношение большинства врачей и населения к болезни и страданиям вообще, как к чему-то ненужному, случайному, что необходимо срочно исправить. «Лишь только боль заявит о себе, нанесите ей ответный удар», — провозглашает реклама обезболивающего. Вот – лозунг нашего времени. Не страдай, не терпи. Прими дозу, облегчи состояние мгновенно. Вставьте вместо солпадеина героин, смысл слогана не изменится. Как ни прискорбно, но медицина и фармбизнес активно участвуют в формировании наркоманско-алкогольного мышления. Пропадает культура страдания, усилия (сравните: посевная страда, т.е. усиленная работа, и страдание), нет места осознанию причин болезни. А, значит, и менять себя не надо, страдать не нужно. Надо просто принять таблетку.
Часто в процессе лечения, заглушив проявление болезни, врач наблюдает новые симптомы, новую патологию. Возможно, это побочные действия лекарственных препаратов (еще один минус), но может и прорыв болезни в другом направлении.
Польза.
Тем не менее, в данном подходе есть необходимость, когда единственным спасением может быть только неотложное хирургическое или терапевтическое вмешательство. Или истощение настолько велико, что организм не выдержит обострения.
Подавление
Краткая суть.
Следующим подходом к лечению будет заместительная терапия. Ее предназначение – восполнить недостаток в организме того или иного вещества. Ярким примером является витаминотерапия, ферментотерапия, гормонотерапия (при гормональной недостаточности). Большинство БАДов1 и вообще нутрициология тоже работают в этом подходе. В психотерапии этот подход соответствует обучению и поддержке (в смысле утешения и одобрения). Его используют экзистенциально-гуманистические методы (клиент-центрированная терапия, гештальт-терапия и т.д.) и поведенческая терапия.
Польза.
Плюсы такого подхода очевидны, если мы имеем дефицит жизненно важного вещества в пище или потерю (потерю функции) органа, ответственного за выработку необходимых соединений, или потерю организмом жизненно важных веществ (сред), как, например, кровопотеря или потеря жидкости при рвоте или поносе. В острых ситуациях в психотерапии без поддержки не обойтись. Например, при ситуации острого горя важно быть рядом и эмоционально поддерживать. Эксперимент в гештальт-терапии направлен на приобретение нового опыта.
Недостатки.
Но всегда ли оправдано такое лечение? И снова пример из рекламы: мужчина с минимум второй степенью ожирения с тоской глядит на стол, уставленный явно ему не полезными яствами. И тут его подруга приходит на «помощь», предлагая препарат, содержащий панкреатические ферменты. Переваривай «на здоровье», толстей дальше. Т.е. не факт, что болезненные проявления не являются следствием вредного поведения и не препятствуют ему (парадоксально, но болезнь оздоравливает, что давно знакомо религиозным людям: описанный выше пример возникновения миомы из-за удаления папиллом верующие назовут наказанием за гордыню, а тошнота и тяжесть в желудке в последнем примере, с религиозной точки зрения, оберегает от чревоугодия).
А другой аспект – отчего какой-либо орган не вырабатывает активные соединения? Не будет ли заместительная терапия лечить не причину, а следствие? Более того, получая все готовенькое извне, организм и вовсе разленится сам работать. Это и будет не восполнение (этот термин не в ходу в медицине, я использую его для того, чтобы подчеркнуть разницу между адекватным и неадекватным использованием данного подхода), а замещение.
К психотерапевту можно долго ходить за поддержкой, при этом ничего не меняя в своей жизни. Когда психотерапевт дает ценные советы и берет на себя ответственность за поступки клиента.
Но, тем не менее, переливание крови и лечение авитаминоза трудно чем-либо заменить. Как и эксперимент и обучение.
Следующим подходом к лечению будет заместительная терапия. Ее предназначение – восполнить недостаток в организме того или иного вещества. Ярким примером является витаминотерапия, ферментотерапия, гормонотерапия (при гормональной недостаточности). Большинство БАДов1 и вообще нутрициология тоже работают в этом подходе. В психотерапии этот подход соответствует обучению и поддержке (в смысле утешения и одобрения). Его используют экзистенциально-гуманистические методы (клиент-центрированная терапия, гештальт-терапия и т.д.) и поведенческая терапия.
Польза.
Плюсы такого подхода очевидны, если мы имеем дефицит жизненно важного вещества в пище или потерю (потерю функции) органа, ответственного за выработку необходимых соединений, или потерю организмом жизненно важных веществ (сред), как, например, кровопотеря или потеря жидкости при рвоте или поносе. В острых ситуациях в психотерапии без поддержки не обойтись. Например, при ситуации острого горя важно быть рядом и эмоционально поддерживать. Эксперимент в гештальт-терапии направлен на приобретение нового опыта.
Недостатки.
Но всегда ли оправдано такое лечение? И снова пример из рекламы: мужчина с минимум второй степенью ожирения с тоской глядит на стол, уставленный явно ему не полезными яствами. И тут его подруга приходит на «помощь», предлагая препарат, содержащий панкреатические ферменты. Переваривай «на здоровье», толстей дальше. Т.е. не факт, что болезненные проявления не являются следствием вредного поведения и не препятствуют ему (парадоксально, но болезнь оздоравливает, что давно знакомо религиозным людям: описанный выше пример возникновения миомы из-за удаления папиллом верующие назовут наказанием за гордыню, а тошнота и тяжесть в желудке в последнем примере, с религиозной точки зрения, оберегает от чревоугодия).
А другой аспект – отчего какой-либо орган не вырабатывает активные соединения? Не будет ли заместительная терапия лечить не причину, а следствие? Более того, получая все готовенькое извне, организм и вовсе разленится сам работать. Это и будет не восполнение (этот термин не в ходу в медицине, я использую его для того, чтобы подчеркнуть разницу между адекватным и неадекватным использованием данного подхода), а замещение.
К психотерапевту можно долго ходить за поддержкой, при этом ничего не меняя в своей жизни. Когда психотерапевт дает ценные советы и берет на себя ответственность за поступки клиента.
Но, тем не менее, переливание крови и лечение авитаминоза трудно чем-либо заменить. Как и эксперимент и обучение.
Заместительная терапия (восполнение)
В качестве метода лечения, использующего данный подход стоит упомянуть гомеопатию.
Гомеопатию традиционно связывают с именем немецкого врача Самуэля Ганемана (1755 – 1843). В 1790 году он испытал на себе действие хинной корки и обнаружил, что она вызывает состояние, в точности напоминающее симптомы малярии. Но ведь именно хинной коркой в то время лечили малярию! Из этого Ганеман сделал вывод, что болезни надо лечить теми веществами, которые вызывают подобное болезненное состояние. Второе важное открытие – эти вещества нужно многократно развести. Повреждающее действие минимизируется, но лечебное сохраняется.
Организм получает стимул, который усиливает напряжение, связанное с существующими симптомами. Но стимул в то же время не той силы, чтобы вызвать точно такое же заболевание той же тяжести. Идет небольшое усиление симптома (если правильно подобрано разведение препарата). Есть несколько гипотез механизма действия гомеопатических препаратов. В этой статье нет цели рассказать подробно о классической гомеопатии, поэтому сосредоточимся именно на принципах гомеопатического подхода. Хронические симптомы усиливаются (вялотекущий процесс обостряется), болезненное состояние проживается, и пациент выходит на более высокий уровень здоровья. В терапию не привносится ничего, чего бы не было у самого пациента. Минусы – необходимость наличия резерва жизненных сил, чтобы было, что стимулировать. Плюсы – возможность полного излечения хронических болезней, отсутствие побочного действия фармакологических препаратов.
Оговорюсь, что деление психотерапии на три подхода – грубое, и речь идет о преимущественной работе направлений психотерапии в подавлении, восполнении и усилении. Тем не менее…
Третий подход в психотерапии – фрустрация механизмов защиты и поддержка существующих противоречий, сопротивления, проявлений живости (энергии). Используется психодинамическим и экзистенциально-гуманистическим направлениями психотерапии. Здесь нельзя не упомянуть о перлзовском хроническом напряжении низкой интенсивности, а также о концепции симптома как застывшего противоречия.
«Еще одна поразительная догадка Ф. Перлза — то, что механизмом фиксации симптома является хроническое напряжение низкой интенсивности (Perls, Hefferline, Goodman, 1951). Эта идея яснее всего видна на материале образования психосоматических нарушений. Для того, чтобы не сознавать какого-либо переживания, необходимо не сознавать тех телесных ощущений, которые сигнализируют о наличии этого переживания. Для этого, в свою очередь, необходимо ущемить активность организма (мышечную, дыхательную или др.) в том месте, где локализованы соответствующие ощущения. Важно, что, если сознаваемое таким образом напряжение будет иметь высокую интенсивность, то это приведет к формированию боли, то есть «острого» сигнала. Для хронификации напряжения необходима низкая его интенсивность…
…Две противоположности блокируют друг друга, и человек оказывается парализованным и вынужденным искать суррогатную форму удовлетворения взаимоблокированных потребностей. При этом симптом, частично удовлетворяя обе потребности, в то же время подавляет обе эти потребности. Это напряжение противоположных сил «застывает» в симптоме, существует в форме хронического напряжения низкой интенсивности» (О.Немиринский, 1998).
Тактика работы с симптомом в гештальт-терапии состоит в поддержке противоречия, переводе хронического напряжения низкой интенсивности в напряжение высокой интенсивности (обострение симптома), которое разрешается выходом в третью позицию, в способность свободно перемещаться от одного полюса к другому, выбирая полярность в зависимости от ситуации.
Кажется, что вот он – тот самый единственно верный способ воздействия на болезненные проявления – усиление, гомеопатия, гештальт-терапия. Ну и второй подход (заместительный) в определенных случаях. Однозначно – не первый, подавляющий.
Но! В начале статьи был пример подавления астмы с печальными последствиями именно гомеопатическим лечением! Примеры подавления при работе гештальт-терапевта будут позже.
Значит, определяющим является не столько способ воздействия на симптом, сколько стратегия – ориентация в работе на исчезновение симптома или использование симптома только для перехода «от частного к общему» – увидеть процессы, по отношению к которым симптомы – только следствие. Гештальт-терапия – не «пустой стул» (который, кстати, изобрел «отец» психодрамы Морено), и гомеопатия — не «белые горошинки». Техника не определяет стратегию, наоборот – при верной стратегии техника из другого подхода может преобразоваться в удачное воздействие. Гештальт-терапия – это, в первую очередь, подход, а во вторую – техники.
Гомеопатию традиционно связывают с именем немецкого врача Самуэля Ганемана (1755 – 1843). В 1790 году он испытал на себе действие хинной корки и обнаружил, что она вызывает состояние, в точности напоминающее симптомы малярии. Но ведь именно хинной коркой в то время лечили малярию! Из этого Ганеман сделал вывод, что болезни надо лечить теми веществами, которые вызывают подобное болезненное состояние. Второе важное открытие – эти вещества нужно многократно развести. Повреждающее действие минимизируется, но лечебное сохраняется.
Организм получает стимул, который усиливает напряжение, связанное с существующими симптомами. Но стимул в то же время не той силы, чтобы вызвать точно такое же заболевание той же тяжести. Идет небольшое усиление симптома (если правильно подобрано разведение препарата). Есть несколько гипотез механизма действия гомеопатических препаратов. В этой статье нет цели рассказать подробно о классической гомеопатии, поэтому сосредоточимся именно на принципах гомеопатического подхода. Хронические симптомы усиливаются (вялотекущий процесс обостряется), болезненное состояние проживается, и пациент выходит на более высокий уровень здоровья. В терапию не привносится ничего, чего бы не было у самого пациента. Минусы – необходимость наличия резерва жизненных сил, чтобы было, что стимулировать. Плюсы – возможность полного излечения хронических болезней, отсутствие побочного действия фармакологических препаратов.
Оговорюсь, что деление психотерапии на три подхода – грубое, и речь идет о преимущественной работе направлений психотерапии в подавлении, восполнении и усилении. Тем не менее…
Третий подход в психотерапии – фрустрация механизмов защиты и поддержка существующих противоречий, сопротивления, проявлений живости (энергии). Используется психодинамическим и экзистенциально-гуманистическим направлениями психотерапии. Здесь нельзя не упомянуть о перлзовском хроническом напряжении низкой интенсивности, а также о концепции симптома как застывшего противоречия.
«Еще одна поразительная догадка Ф. Перлза — то, что механизмом фиксации симптома является хроническое напряжение низкой интенсивности (Perls, Hefferline, Goodman, 1951). Эта идея яснее всего видна на материале образования психосоматических нарушений. Для того, чтобы не сознавать какого-либо переживания, необходимо не сознавать тех телесных ощущений, которые сигнализируют о наличии этого переживания. Для этого, в свою очередь, необходимо ущемить активность организма (мышечную, дыхательную или др.) в том месте, где локализованы соответствующие ощущения. Важно, что, если сознаваемое таким образом напряжение будет иметь высокую интенсивность, то это приведет к формированию боли, то есть «острого» сигнала. Для хронификации напряжения необходима низкая его интенсивность…
…Две противоположности блокируют друг друга, и человек оказывается парализованным и вынужденным искать суррогатную форму удовлетворения взаимоблокированных потребностей. При этом симптом, частично удовлетворяя обе потребности, в то же время подавляет обе эти потребности. Это напряжение противоположных сил «застывает» в симптоме, существует в форме хронического напряжения низкой интенсивности» (О.Немиринский, 1998).
Тактика работы с симптомом в гештальт-терапии состоит в поддержке противоречия, переводе хронического напряжения низкой интенсивности в напряжение высокой интенсивности (обострение симптома), которое разрешается выходом в третью позицию, в способность свободно перемещаться от одного полюса к другому, выбирая полярность в зависимости от ситуации.
Кажется, что вот он – тот самый единственно верный способ воздействия на болезненные проявления – усиление, гомеопатия, гештальт-терапия. Ну и второй подход (заместительный) в определенных случаях. Однозначно – не первый, подавляющий.
Но! В начале статьи был пример подавления астмы с печальными последствиями именно гомеопатическим лечением! Примеры подавления при работе гештальт-терапевта будут позже.
Значит, определяющим является не столько способ воздействия на симптом, сколько стратегия – ориентация в работе на исчезновение симптома или использование симптома только для перехода «от частного к общему» – увидеть процессы, по отношению к которым симптомы – только следствие. Гештальт-терапия – не «пустой стул» (который, кстати, изобрел «отец» психодрамы Морено), и гомеопатия — не «белые горошинки». Техника не определяет стратегию, наоборот – при верной стратегии техника из другого подхода может преобразоваться в удачное воздействие. Гештальт-терапия – это, в первую очередь, подход, а во вторую – техники.
Усиление болезни. Гомеопатический подход
В работе с симптомом есть по большому счету только две стратегии – подавление (симптом-центрирование) и преобразование (холизм).
Подавление – это воздействие на симптом с целью его устранения в виде прерывания процесса обострения (разворачивания симптома), блокирования процессов, находящихся в основании симптома, а также (!) – и это мало кем учитывается – стимулирующей терапии с целью только местного улучшения. Пример – гомеопатические мази, деготь при воспалении. Многие лекарства, которые считаются аллопатическими, на самом деле имеют гомеопатический механизм действия. Всем известный нитроглицерин, к слову, у здорового человека вызовет приступ стенокардии. Психотерапия, направленная на устранение симптома, а не на личностный рост, также относится к подавлению, какой бы подход она не представляла. Симптоматическую психотерапию можно сравнить с приемом анальгетиков (боли нет, а болезнь есть). Пример: гипноз при бронхиальной астме или язвенной болезни, НЛП-«якорение» при аллергии, фобиях и т.д. О том, как различные психотерапевтические подходы могут работать в стратегии подавления, мы поговорим позже.
Преобразование – это нормализация процессов, лежащих в основе актуального состояния, и проявляющегося симптомами (упорядочивание процессов, обеспечение их свободного протекания). Исчезновение симптома не является показателем выздоровления (процесса выздоровления), если при этом происходит ухудшение общего состояния.
Подавление – это воздействие на симптом с целью его устранения в виде прерывания процесса обострения (разворачивания симптома), блокирования процессов, находящихся в основании симптома, а также (!) – и это мало кем учитывается – стимулирующей терапии с целью только местного улучшения. Пример – гомеопатические мази, деготь при воспалении. Многие лекарства, которые считаются аллопатическими, на самом деле имеют гомеопатический механизм действия. Всем известный нитроглицерин, к слову, у здорового человека вызовет приступ стенокардии. Психотерапия, направленная на устранение симптома, а не на личностный рост, также относится к подавлению, какой бы подход она не представляла. Симптоматическую психотерапию можно сравнить с приемом анальгетиков (боли нет, а болезнь есть). Пример: гипноз при бронхиальной астме или язвенной болезни, НЛП-«якорение» при аллергии, фобиях и т.д. О том, как различные психотерапевтические подходы могут работать в стратегии подавления, мы поговорим позже.
Преобразование – это нормализация процессов, лежащих в основе актуального состояния, и проявляющегося симптомами (упорядочивание процессов, обеспечение их свободного протекания). Исчезновение симптома не является показателем выздоровления (процесса выздоровления), если при этом происходит ухудшение общего состояния.
Отношение к симптому. Терапевтические стратегии
Но где же тогда критерий успешности терапии, как узнать, что клиент (пациент) не зря проводит с нами время? Американский гомеопат Константин Геринг (1800-1880) описал процесс выздоровления следующим образом (цит. по Виджейкар П., 2002):
«Излечение происходит и должно происходить с исчезновением симптомов в следующих направлениях:
(a) сверху — вниз,
(b) изнутри — наружу,
(c) от центра — к периферии,
(d) от более важных — к менее важным органам или системам,
(e) от позднее возникших — к начальным».
Из этих критериев наиболее ценный: симптомы идут от более важных органов и систем к менее важным. Чтобы привести пример благоприятного излечения, достаточно вспомнить инфекцию, которой многие болели в детстве – корь. Если организм имеет достаточно ресурсов, то вначале мы наблюдаем головные боли, разбитость и т.п. симптомы поражения нервной системы. Затем начнутся кашель, насморк, высыпания в полости рта, а потом – сыпь на коже, начинающаяся на голове и заканчивающаяся на ногах (причем по мере проявления сыпи на нижележащем сегменте, на вышележащем она проходит).
Та же вышеприведенная астма при правильном (естественном) ходе исцеления сменится кожным зудом.
Во втором клиническом примере менялся тип реакции организма. Это так же важный критерий терапии в гомеопатии. Гомеопатами выделяется три типа болезненной реакции – псора, сикоз и сифилис. Это не имеет обязательной прямой связи с одноименными заболеваниями, эти названия – дань истории. Итак, первая реакция – воспаление, энергии много, организм реагирует бурно, остро. Вторая – процессы более вялые, застой, на физическом плане – разрастания. Третья реакция – разрушение, физически – распад тканей, изъязвление. Реакции следует рассматривать и на физическом, и на психическом уровнях. Мне кажется, это соответствует расстройству адаптации (воспаление), невротическим механизмам защиты (разрастания), психотическим нарушениям, распаду личности (изъязвление)2.
Если процесс изменений движется в сторону излечения, то тип реакции идет от «разрушения» к «разрастанию» и далее к «воспалению». Меня совершенно потрясло высказывание одного индийского врача Аджита Кулкарни. В Индии врачам дозволено многое, чего нельзя в западной системе медицинской помощи, в т.ч. и лечение онкологической патологии гомеопатией. Так вот, доктор Кулкарни утверждает, что при правильном лечении последствий химиотерапии у онкологических больных (иммунодефицит, облысение и т.п., т.е. «разрушение») прежде окончательного излечения должны вернуться проявления опухоли («разрастание»).
Прекрасный пример в психотерапии – лечение химически зависимых пациентов. Первый этап в сообществе Анонимных Алкоголиков (наркоманов) направлен на прекращение разрушения, приобретение трезвости. По сути, единственная психологическая защита, с которой идет активная работа в это время – отрицание болезни. Из описанных Перлзом механизмов прерывания контакта прорабатывается проекция («Это не я алкоголик, а…») и отчасти ретрофлексия. Конфлюэнция «лечится» в части распознавания эмоций. А слияние с сообществом Анонимных наоборот поддерживается. На этом этапе происходит внедрение различных «полезных интроектов». И пока не остановится процесс разрушения, пациент не окрепнет в трезвости (сохраняя кучу психологических защит), нельзя проводить никакой «глубинной психотерапии». Т.е., говоря гомеопатическим языком, пациента надо сначала из «сифилиса» перевести в «сикоз» (из «разрушения» — в «разрастания»). Клиента с деструктивным и аутодеструктивным поведением вряд ли стоит резко «переводить» в состояние «просветленного гештальтом» создания. Если взять групповую терапию шизофрении, то группа ведется на псевдосплоченности. И это нормально. Шизофрения с точки зрения гомеопатов – сифилитический способ реакции.
Вильгельм Райх мечтал о том, что психотерапия станет по-настоящему естественнонаучной дисциплиной. Гуманисты, экзистенциалисты отдают предпочтение клиентской картине мира. Так чему же верить при оценке результатов терапии? Исчезновению жалоб или улучшению показателей «анализов»? Привычный дуализм тела и психики, медицины и психологии может быть преодолен только подходом, исключающим разделение здоровье на психическое и физическое. На мой взгляд, именно энергия, ее уровень и свобода ее протекания в теле – живость и пластичность клиента является главным критерием успешности проводимой терапии. А проявляется это в так называемых «общих симптомах». Улучшение сна, аппетита, повышение работоспособности, повышение настроения – это то, что говорит нам клиент. И мы сами отслеживаем это по тому, что видим, что называется, невооруженным глазом – как клиент заходит в кабинет: пружинит ли его походка, блестят ли его глаза, есть ли сила в его голосе…
Именно общий уровень энергии, в конечном счете, является показателем успешной терапии. При этом сам симптом может еще сохраняться какое-то время. Может измениться его качество (например, временное усиление, возобновление приступов или наоборот – приступы становятся более редкими и меньшей тяжести), но оценивать изменение именно по динамике частного симптома – значит подходить к процессу терапии механически, а не холистически.
Если мы используем психосоматический подход, мы понимаем, что характер отражается в теле, и изменения в характере не могут не повлиять на телесные симптомы. Это – объективная реальность. И если изъязвления сменились разрастаниями, мы на правильном пути. Если хронические головные боли сменились кожным зудом, видимо мы работаем хорошо.
Клиент, как известно, приносит сплетню о себе, и не все, что говорит клиент, есть реальность. Но реальность тела отрицать сложно. Поэтому использование «телесных критериев» – попытка объективизировать оценку терапии.
Итак, у нас есть три вида критериев, позволяющих оценить терапию:
Работая с клиентом в гештальт-подходе, мы удерживаем клиента в переживании,
одновременно усиливаем противодействующие полярности – увеличиваем напряжение. Совершенно естественно в этих условиях симптом обостряется. (Как рассчитать силу воздействия и обострения и не спровоцировать невыносимое напряжение – цель отдельной статьи.) Но если при этом вышеупомянутые критерии показывают правильное направление работы – это обострение, за которым последует выздоровление.
Подавление и преобразование симптома в психотерапии и гештальт-терапии в частности.
До этого момента разговор о подавлении симптомов касался, во многом, непсихотерапевтических методов и соматической патологии. Теперь же сосредоточимся именно на психотерапии.
По ходу изложения могло создаться впечатление, что гештальт-терапия является тем самым «единственно правильным» учением, следуя которому, мы не получим подавления симптомов, вне зависимости от того, как действует терапевт. Ну, по крайней мере, мне так казалось. Приведу два примера работы с психосоматическими симптомами из собственной практики. Оба случая связаны с бронхиальной астмой.
Случай 1-й.
Клиентка С., 46 лет. Обратилась по поводу бронхиальной астмы. Очень контактная. Быстро обнаружилось избегание переживания злости в отношении матери. Вместо переживания гнева и раздражения наблюдалась привычная форма их подавления – обида. Как и сама клиентка признала — удушающая обида. С охотой согласилась на работу с пустым стулом, чтобы прояснить отношения с матерью. «Принятие» позиции матери, «прощение», отказ от обиды произошло в течение минут десяти. Благодарность доктору и обещание прийти на следующий сеанс. Я был горд собой и гештальт-терапией во мне. Клиентка даже что-то сказала по поводу облегчения дыхания. Однако, на следующую сессию клиентка не явилась. А две недели спустя, я узнал, что С. Лежит в больнице с пневмонией (т.е. воспалением легочной ткани), и заболела она через два дня после сессии. Только спустя несколько лет, познакомившись с теорией подавления, я понял, что это было закономерно. Примирение полярностей произошло преждевременно. Полярности не были усилены, между ними не было напряжения. Вернее, оно быстро снизилось, благодаря нейтрализации раздражения «прощением». Это то же, что происходит при «якорении» в НЛП. Думаю, что раздражение, будучи подавленным на уровне бронхов, перешло дальше – на легочную ткань. Отрицательная динамика.
Случай 2-й.
Клиентка Н., 35 лет. Проходила терапию в группе. Бронхиальная астма как проблема возникла через месяц занятий. Астмой болела уже 10 лет. Но последние полтора года приступов не было, хотя отмечала все-таки затрудненное дыхание при волнении. С точки зрения подхода, ориентированного на симптом, терапия была неудачной. Тем не менее, в целом клиентка себя чувствовала лучше, поведение стало увереннее, повысилась работоспособность. Приступы вернулись при работе с привычной реакцией ухода в обиду. Но развернутого приступа так ни разу и не случилось, а спустя пару недель приступы вообще прошли, и углубилось дыхание (появилось т.н. «брюшное» дыхание). Несмотря на возвращение приступов, динамика расценивается как положительная.
И совсем фантастический случай произошел с клиенткой, которая на группе прорабатывала созависимые отношения с дочерью. В возрасте 52 лет у нее случился… мастит, который был ранее – 19 лет назад! Фантазия группы была однозначной: «Хватит кормить грудью!». Мастит прошел без лечения за три дня. Бесследно.
Подведу итоги и обобщу способы подавления в психотерапии.
Способы подавления в психотерапии:
«Кормление» интроектами, «терапевтические» советы, тренинг поведения при игнорировании противоречий симптома, а также «стравливание пара» – сброс напряжения через отреагирование эмоций, хождение к терапевту «жаловаться на жизнь» при сохранении (и для сохранения) противоречия центрального симптома, наверное, нельзя считать подавлением. Скорее, это консервация симптома, поддержание «статуса кво». Хотя, если сохранение симптома (противоречия) продолжает истощать, тратить энергию на поддержание симптома, то появляются условия перехода болезненных проявлений глубже.
Подведу итоги этого краткого исследования.
Конечно, хочется быстрее помочь клиенту. Сложно объяснить, что обострение – это нормально. Но, в то же время, если сориентировать клиента на динамику общих симптомов, он не сможет не заметить вашего совместного успеха и будет доволен своим окрепшим здоровьем и возвращением живости.
«Излечение происходит и должно происходить с исчезновением симптомов в следующих направлениях:
(a) сверху — вниз,
(b) изнутри — наружу,
(c) от центра — к периферии,
(d) от более важных — к менее важным органам или системам,
(e) от позднее возникших — к начальным».
Из этих критериев наиболее ценный: симптомы идут от более важных органов и систем к менее важным. Чтобы привести пример благоприятного излечения, достаточно вспомнить инфекцию, которой многие болели в детстве – корь. Если организм имеет достаточно ресурсов, то вначале мы наблюдаем головные боли, разбитость и т.п. симптомы поражения нервной системы. Затем начнутся кашель, насморк, высыпания в полости рта, а потом – сыпь на коже, начинающаяся на голове и заканчивающаяся на ногах (причем по мере проявления сыпи на нижележащем сегменте, на вышележащем она проходит).
Та же вышеприведенная астма при правильном (естественном) ходе исцеления сменится кожным зудом.
Во втором клиническом примере менялся тип реакции организма. Это так же важный критерий терапии в гомеопатии. Гомеопатами выделяется три типа болезненной реакции – псора, сикоз и сифилис. Это не имеет обязательной прямой связи с одноименными заболеваниями, эти названия – дань истории. Итак, первая реакция – воспаление, энергии много, организм реагирует бурно, остро. Вторая – процессы более вялые, застой, на физическом плане – разрастания. Третья реакция – разрушение, физически – распад тканей, изъязвление. Реакции следует рассматривать и на физическом, и на психическом уровнях. Мне кажется, это соответствует расстройству адаптации (воспаление), невротическим механизмам защиты (разрастания), психотическим нарушениям, распаду личности (изъязвление)2.
Если процесс изменений движется в сторону излечения, то тип реакции идет от «разрушения» к «разрастанию» и далее к «воспалению». Меня совершенно потрясло высказывание одного индийского врача Аджита Кулкарни. В Индии врачам дозволено многое, чего нельзя в западной системе медицинской помощи, в т.ч. и лечение онкологической патологии гомеопатией. Так вот, доктор Кулкарни утверждает, что при правильном лечении последствий химиотерапии у онкологических больных (иммунодефицит, облысение и т.п., т.е. «разрушение») прежде окончательного излечения должны вернуться проявления опухоли («разрастание»).
Прекрасный пример в психотерапии – лечение химически зависимых пациентов. Первый этап в сообществе Анонимных Алкоголиков (наркоманов) направлен на прекращение разрушения, приобретение трезвости. По сути, единственная психологическая защита, с которой идет активная работа в это время – отрицание болезни. Из описанных Перлзом механизмов прерывания контакта прорабатывается проекция («Это не я алкоголик, а…») и отчасти ретрофлексия. Конфлюэнция «лечится» в части распознавания эмоций. А слияние с сообществом Анонимных наоборот поддерживается. На этом этапе происходит внедрение различных «полезных интроектов». И пока не остановится процесс разрушения, пациент не окрепнет в трезвости (сохраняя кучу психологических защит), нельзя проводить никакой «глубинной психотерапии». Т.е., говоря гомеопатическим языком, пациента надо сначала из «сифилиса» перевести в «сикоз» (из «разрушения» — в «разрастания»). Клиента с деструктивным и аутодеструктивным поведением вряд ли стоит резко «переводить» в состояние «просветленного гештальтом» создания. Если взять групповую терапию шизофрении, то группа ведется на псевдосплоченности. И это нормально. Шизофрения с точки зрения гомеопатов – сифилитический способ реакции.
Вильгельм Райх мечтал о том, что психотерапия станет по-настоящему естественнонаучной дисциплиной. Гуманисты, экзистенциалисты отдают предпочтение клиентской картине мира. Так чему же верить при оценке результатов терапии? Исчезновению жалоб или улучшению показателей «анализов»? Привычный дуализм тела и психики, медицины и психологии может быть преодолен только подходом, исключающим разделение здоровье на психическое и физическое. На мой взгляд, именно энергия, ее уровень и свобода ее протекания в теле – живость и пластичность клиента является главным критерием успешности проводимой терапии. А проявляется это в так называемых «общих симптомах». Улучшение сна, аппетита, повышение работоспособности, повышение настроения – это то, что говорит нам клиент. И мы сами отслеживаем это по тому, что видим, что называется, невооруженным глазом – как клиент заходит в кабинет: пружинит ли его походка, блестят ли его глаза, есть ли сила в его голосе…
Именно общий уровень энергии, в конечном счете, является показателем успешной терапии. При этом сам симптом может еще сохраняться какое-то время. Может измениться его качество (например, временное усиление, возобновление приступов или наоборот – приступы становятся более редкими и меньшей тяжести), но оценивать изменение именно по динамике частного симптома – значит подходить к процессу терапии механически, а не холистически.
Если мы используем психосоматический подход, мы понимаем, что характер отражается в теле, и изменения в характере не могут не повлиять на телесные симптомы. Это – объективная реальность. И если изъязвления сменились разрастаниями, мы на правильном пути. Если хронические головные боли сменились кожным зудом, видимо мы работаем хорошо.
Клиент, как известно, приносит сплетню о себе, и не все, что говорит клиент, есть реальность. Но реальность тела отрицать сложно. Поэтому использование «телесных критериев» – попытка объективизировать оценку терапии.
Итак, у нас есть три вида критериев, позволяющих оценить терапию:
- Улучшение общих симптомов (сон, аппетит, работоспособность, желания, тургор кожи, блеск глаз и т.д.).
- Переход болезненных проявлений от более важных органов и систем к менее важным.
- Переход реакций от разрушающих/саморазрушающих (психотические симптомы, деструктивное поведение, изъязвления, некроз – отмирание тканей и т.п.) к невротическим/нарциссическим (психологические защиты, разрастания) и к здоровой реакции раздражения на вторжение извне (раздражение, воспаление).
Работая с клиентом в гештальт-подходе, мы удерживаем клиента в переживании,
одновременно усиливаем противодействующие полярности – увеличиваем напряжение. Совершенно естественно в этих условиях симптом обостряется. (Как рассчитать силу воздействия и обострения и не спровоцировать невыносимое напряжение – цель отдельной статьи.) Но если при этом вышеупомянутые критерии показывают правильное направление работы – это обострение, за которым последует выздоровление.
Подавление и преобразование симптома в психотерапии и гештальт-терапии в частности.
До этого момента разговор о подавлении симптомов касался, во многом, непсихотерапевтических методов и соматической патологии. Теперь же сосредоточимся именно на психотерапии.
По ходу изложения могло создаться впечатление, что гештальт-терапия является тем самым «единственно правильным» учением, следуя которому, мы не получим подавления симптомов, вне зависимости от того, как действует терапевт. Ну, по крайней мере, мне так казалось. Приведу два примера работы с психосоматическими симптомами из собственной практики. Оба случая связаны с бронхиальной астмой.
Случай 1-й.
Клиентка С., 46 лет. Обратилась по поводу бронхиальной астмы. Очень контактная. Быстро обнаружилось избегание переживания злости в отношении матери. Вместо переживания гнева и раздражения наблюдалась привычная форма их подавления – обида. Как и сама клиентка признала — удушающая обида. С охотой согласилась на работу с пустым стулом, чтобы прояснить отношения с матерью. «Принятие» позиции матери, «прощение», отказ от обиды произошло в течение минут десяти. Благодарность доктору и обещание прийти на следующий сеанс. Я был горд собой и гештальт-терапией во мне. Клиентка даже что-то сказала по поводу облегчения дыхания. Однако, на следующую сессию клиентка не явилась. А две недели спустя, я узнал, что С. Лежит в больнице с пневмонией (т.е. воспалением легочной ткани), и заболела она через два дня после сессии. Только спустя несколько лет, познакомившись с теорией подавления, я понял, что это было закономерно. Примирение полярностей произошло преждевременно. Полярности не были усилены, между ними не было напряжения. Вернее, оно быстро снизилось, благодаря нейтрализации раздражения «прощением». Это то же, что происходит при «якорении» в НЛП. Думаю, что раздражение, будучи подавленным на уровне бронхов, перешло дальше – на легочную ткань. Отрицательная динамика.
Случай 2-й.
Клиентка Н., 35 лет. Проходила терапию в группе. Бронхиальная астма как проблема возникла через месяц занятий. Астмой болела уже 10 лет. Но последние полтора года приступов не было, хотя отмечала все-таки затрудненное дыхание при волнении. С точки зрения подхода, ориентированного на симптом, терапия была неудачной. Тем не менее, в целом клиентка себя чувствовала лучше, поведение стало увереннее, повысилась работоспособность. Приступы вернулись при работе с привычной реакцией ухода в обиду. Но развернутого приступа так ни разу и не случилось, а спустя пару недель приступы вообще прошли, и углубилось дыхание (появилось т.н. «брюшное» дыхание). Несмотря на возвращение приступов, динамика расценивается как положительная.
И совсем фантастический случай произошел с клиенткой, которая на группе прорабатывала созависимые отношения с дочерью. В возрасте 52 лет у нее случился… мастит, который был ранее – 19 лет назад! Фантазия группы была однозначной: «Хватит кормить грудью!». Мастит прошел без лечения за три дня. Бесследно.
Подведу итоги и обобщу способы подавления в психотерапии.
Способы подавления в психотерапии:
- Суггестия (прямое подавление). Воля клиента подавляется, эго терапевта заменяет эго клиента. Внушается исчезновение симптома. Симптом исчезает, чтобы впоследствии появиться в другом месте. Классическое подавление.
- Нейтрализация переживания (например, техника «якорения», пустой стул как способ примирения противоположностей и усреднения переживания, нейтрализации «плохого» чувства, а не выхода в третью позицию).
- Рационализация переживания (отказ от переживания – «нечего и переживать по этому поводу»). Здесь же и преждевременное принятие отвергаемых черт и переживаний (на рациональном уровне).
- Работа с симптомом на поверхности, как с самостоятельным явлением. В то время как избегаемые переживания не затронуты. Видимость изменений. Например, клиент демонстрирует агрессию, но переживание стыда избегает. Терапевт работает с агрессией, «справляется» с ней, после чего появляется новый маскирующий симптом.
«Кормление» интроектами, «терапевтические» советы, тренинг поведения при игнорировании противоречий симптома, а также «стравливание пара» – сброс напряжения через отреагирование эмоций, хождение к терапевту «жаловаться на жизнь» при сохранении (и для сохранения) противоречия центрального симптома, наверное, нельзя считать подавлением. Скорее, это консервация симптома, поддержание «статуса кво». Хотя, если сохранение симптома (противоречия) продолжает истощать, тратить энергию на поддержание симптома, то появляются условия перехода болезненных проявлений глубже.
Подведу итоги этого краткого исследования.
- Следует различать в работе ориентацию на частный симптом и на движение от частного к общему.
- Можно использовать закон Геринга и динамику типа реагирования для оценки успешности терапии.
- Общие симптомы важнее, чем частные. Повышение энергии, «живости», пластичности важнее, чем исчезновение частного симптома.
- Обострение или возвращение симптома далеко не всегда означает неудачу.
Конечно, хочется быстрее помочь клиенту. Сложно объяснить, что обострение – это нормально. Но, в то же время, если сориентировать клиента на динамику общих симптомов, он не сможет не заметить вашего совместного успеха и будет доволен своим окрепшим здоровьем и возвращением живости.
Критерии успешной терапии
- Виджейкар П. Прогнозирующая гомеопатия. Часть 1. Теория подавления. – М.: изд-во «Симилия», 2002.
- Ганеман С. Органон врачебного искусства. — 5-е изд. — СПб.: Аврора, 1992.
- Немиринский О.В. Принципы применения гештальт-терапии в клинической практике. – в сб. Гештальт – 98. М., Московский Гештальт Институт, 1999, с. 20 – 32.
- Крылов А.А., Песонина С.П., Крылова Г.С. Гомеопатия для врачей общей практики. – СПб: Питер Паблишинг, 1997.
- Психотерапевтическая энциклопедия под редакцией Б.Д. Карвасарского. – СПб: Питер Ком, 1998.
________________
- БАД – биологически активная добавка. Прим. автора.
- Автор приводит свою трактовку хронических миазмов, несколько отличную от первоначального варианта С.Ганемана.
Литература