Астения

Эта статья — родное дитя форума Гештальт-линии, интернет-клуба профессиональных психологов и психотерапевтов, созданного одним из авторов — Владимиром Филипенко. Идея «перевести психопатологию на язык современной гештальт-терапии» носится в воздухе уже давно, однако к большому удивлению другого автора, Ирины Булюбаш, попытки сделать это в гештальт-литературе единичны. Кстати, большинство из них принадлежит самому Фрицу Перлзу.

Большинство же современных авторов при обсуждении психопатологии сосредотачивается на терапевтических стратегиях применительно к уровню патологии (психодинамическая классификикация психических расстройств), другая, меньшая часть, пытается описать психопатологию в рамках нарциссизма. Между тем, про гештальт-терапию давно ходят слухи, что «это терапия для здоровых людей» и база для этого утверждения, с нашей точки зрения, практическое отсутствие представлений о психопатологии в рамках гештальт-модели, а следовательно и вытекающих из этих представлений, терапевтических стратегий.

Авторы взяли на себя труд обработать и описать в статье результаты теоретической дискуссии на форуме, в которых принимали участие они сами, а также гештальт-терапевты и тренеры Наталья Кедрова, Мария Андреева, Сергей Попов, Лев Черняев и другие. Авторы благодарны им за поддержку профессионального общения и высказанные идеи, каждая из которых «навечно занесена» в соответствующий раздел форума. Естественно, что статья носит дискуссионный характер, и авторы будут признательны всем, кто внесет свой вклад в развитие взглядов на психопатологию в рамках гештальт-теории.

И.Булюбаш, В.Филипенко

Письмо на одном из психологических форумов

Астенический синдром проявляется несколькими основными нозологическими формами: неврастения, невроз истощения и соматогенная астения (при тяжелых и хронических соматических заболеваниях, соматогенная астения, как последствие тяжелых соматических заболеваний, церебрастения при последствиях черепно-мозговых травм).

Неврастения. Как правило, при этой патологии в самом ее начале на первом плане стоят неприятности, связанные с семейной жизнью, на втором плане — с работой, а иногда характерна серия психотравмирующих обстоятельств. Вначале болезни характерно обостренное и болезненное переживание травмирующих обстоятельств, вегетативная симптоматика в этот период выражена мало. К наиболее типичным симптомам относится гиперчувствительность, связанная с понижением порога чувствительности к внешним и внутренним стимулам, легкая возбудимость, быстро наступающая утомляемость. Характерна гиперэстезия — повышенная чувствительность к свету, звукам, прикосновению или ощущениям внутри тела. Далее, в динамике неврастении, характерно появление соматических расстройств: головных болей (каска неврастеника), миалгий и кардиалгий, головокружения, расстройств сна. Имеется масса вегетативных симптомов: тремор, потливость, гиперсаливация, метеоризм, запоры и диаррея и т.п. Больные жалуются на трудности в концентрации внимания, рассеянность, трудности припоминания. Настроение неустойчивое и легко меняется на протяжении короткого времени от угнетенности и пессимизма, до ровного и даже радостного. Характерна раздражительность и взрывы аффекта, чаще гнева. Стойко снижается работоспособность. Деятельность непродуктивна, больные жалуются на бессилие, слабость, переживают беспомощность.

Невроз истощения. Развивается вследствие длительной нагрузки и перенапряжения. Наиболее часто у студентов, накопивших задолженности и пытающихся их сдать или у бизнесменов, которые не могут оставить свой бизнес хотя бы на короткое время, годами не бывая в отпусках. Психическая травма, как таковая, отсутствует. Заболевание развивается в результате длительной деятельности без отдыха (14-16 часов в сутки), причем пациенты не отдыхают, а из-за своей малой продуктивности растягивают часы работы. Для начальной стадии характерна малая выраженность симптомов. Больные жалуются на слабость, утомляемость, повышенную отвлекаемость, утрату интереса к работе. Имеется два основных варианта астенического синдрома — гипо и гиперстения. Для первого характерна вспыльчивость, раздражительность, несдержанность, возбудимость, гневливость. Может первоначально возникнуть и гипостения с вялостью утомляемостью и слабостью. Довольно часто эти расстройства сменяют друг друга — от гиперстении к гипостении. Соматические симптомы те же, что и при неврастении, но нередко выраженность их гораздо больше и поэтому трудоспособность нарушена существенно сильнее.

Церебрастения — сочетание астении с головными болями, головокружениями. ухудшением памяти, наблюдаемое при травмах, инфекциях, интоксикациях, в начальных стадиях органического заболевания головного мозга. Травматическая церебрастения — наиболее частое расстройство, как «сквозное» (наблюдается и в острый и в отдаленный периоды), так и «стержневое» (в структуре различных посттравматических синдромов). Отмечают повышенную истощаемость, невыносливость к умственным и физическим нагрузкам, а также к резким, а в ряде случаев — и не очень резким внешним раздражителям — зрительным, слуховым, колебаниям внешней температуры, барометрического давления. Снижается способность к сосредоточению внимания, память. Наблюдаются эмоциональная лабильность, слабодушие, иногда тревожность. Характерны головная боль, часто разлитая, почти постоянная и резко усиливающаяся под действием внешних, в том числе психогенных, и внутренних причин, вазовегетативные и нередко вестибулярные расстройства. Нарушается засыпание, сон поверхностный, отсутствует чувство насыщения сном. Легко возникающая раздражительность является признаком слабости психических процессов и отличается от эпилептической или психопатической эксплозивности быстрой истощаемостью с последующей критической оценкой. Многие больные в связи с непереносимостью внешних физических факторов, повышенной ранимостью даже в мелких житейских конфликтах стремятся избегать их, создают для себя своеобразный щадящий режим жизни. В легких случаях астенические проявления возникают периодически — в связи с неблагоприятными внешними влияниями, интеркуррентными заболеваниями. Более тяжелые травмы приводят к постоянной астении с преобладанием раздражительной слабости. Чем тяжелее церебрастения. тем более выражен адинамический компонент, вплоть до травматической апатии, сопровождающейся постоянной вялостью, психической и моторной заторможенностью, снижением побуждений (http://spsa.chat.ru/person/artic18.htm )

Приведенная выше классификация носит нозологический характер и, с момента введения МКБ-10, потеряла свое диагностическое значение. В настоящее время в классификаторе имеется неврастения (F48), недомогание и утомляемость (R43), органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (F06.6), сосудистого (F06.61) и травматического характера (F06.60). Однако данная классификация не имеет для нас основополагающего значения в связи с попыткой теоретического обоснования психопатологических феноменов астении.

Основные клинические формы астении

Раздражительная слабость.
Повышенная чувствительность.
Впечатлительность.
Утрата психического равновесия: возбудимость раздражительность, нетерпеливость.
Утомляемость, истощаемость и ее следствие — слабость.
Отвлекаемость внимания, рассеянность.
Затруднение концентрации внимания, при запоминании и припоминании, что субъективно осознается, как плохая память.
Чрезмерное расходование сил и замедленное их восстановление.
Повышение мышечного тонуса. Дрожание пальцев. Неточные движения
Эмоциональная слабость, малейший повод вызывает слезы.
Эмоциональная лабильность (быстрая изменчивость чувств).
Нарушения сна.
Вегетативные нарушения: повышенная потливость, понос, изменчивый пульс и артериальное давление, дрожание пальцев и век.

Психопатологические феномены астении

Граница контакта при астении характеризуется повышенной проницаемостью для внутренних и, особенно явно, для внешних стимулов, в результате чего обычные раздражители оказываются сверхсильными для данного индивидуума. Клинически это выглядит как гиперэстезия в отношении звуков, света, боли и дискомфорта.

Поэтому, в плане творческого приспособления астению можно рассматривать, как способ организма защититься от чрезмерного для данного индивидуума влияния среды (невроз истощения, соматогенная астения) или как попытку ухода от переживания психотравмирующих обстоятельств (при неврастении). В этом смысле астения — это биологический сигнал о необходимости уменьшения нагрузки, патологический способ приведения организма в равновесие со средой. Феноменом астении, уменьшающим количество фигур (при относительно проницаемой границе контакта) является раздражительность — агрессивное отталкивание от чего-либо лишнего, непосильного, приходящего извне. Другой способ — соматизация — появление соматических симптомов вместо переживания — дает возможность уменьшить внешнюю стимуляцию за счет уменьшения социальной активности в роли больного. Это отказ от действия направленного в среду путем действия направленного на себя с «помощью» механизма ретрофлексии. В этом случае для индивидуума остаются актуальными только витальные потребности (хороший сон, аппетит, физическое самочувствие), на обеспечение которых, хватает энергии. Интересно отметить, что астению издавна называют «усталость, не знающая покоя». Эта субъективная усталость не похожа на усталость после физической работы, это скорее жалоба на усталость. Усталость, как таковая, прекрасная защита от реализации чужих потребностей в ущерб своим (вспомним о слабой и проницаемой границе контакта) и необходимости тратить энергию на прояснение отношений.

- Иди, сделай это!
— Устал, потом…

Итак, усталость. Для того чтобы лучше понять психодинамику астенического синдрома и усталость саму по себе, имеет смысл рассмотреть его еще и из перспективы психологических экспериментов, исследующих психологическое насыщение (школа Курта Левина). Это тем более важно, что, используя данные строгих психологических экспериментов, мы можем опираться в наших спекуляциях на некую научную основу.

Работа по исследованию психического насыщения была проведена Анитрой Карстен В 1928 году ею было опубликована статья «Психическое насыщение». Почему именно это исследование послужило для нас одной из отправных точек в понимании механизмов астенического синдрома? Психическое насыщения всегда сопровождается усталостью. А усталость — это, как мы уже обсуждали, ведущий психологический феномен при астении. Автор выделяет физическую и психическую усталость, причем она обращает внимание, что фактором, оказывающим значительное влияние на результаты экспериментов, была и та и другая усталость, но нам в силу специфики исследования, интересна все же психическая усталость.

Итак, давайте вкратце остановимся на самом эксперименте, затем опишем выводы, сделанные в результате этого исследования и попытаемся перенести их в область психопатологии. В качестве эксперимента использовалась «полусвободная ситуация»: испытуемый получал задание, при этом момент прекращения выполнения этого задания оставлялся на его усмотрение. В качестве заданий испытуемым предлагалась «штриховка», «игра с наперстками», «вращение большого, но легкого колеса», «чтение стихотворения», «рисование» и так далее. Автор делает вывод, что многократное осуществление какого-либо действия может повлечь за собой «психическое насыщение», одним из симптомов которого является усталость. Наиболее яркими феноменами насыщения являются: 1) варьирование, 2) ухудшение результатов, 3) аффективные взрывы. Можно провести некую линию, когда в процессе насыщения от желания работать к нежеланию достигается «точка безразличия», которая затем сменяется «психическим пресыщением» вплоть до «отвращения» к действию и его прекращению «выходу из поля».

В отличие от эксперимента с его «полусвободными» условиями» и возможностью остановиться в любое время, астенический пациент не свободен прекратить действия по выполнению «своего задания» по достижении насыщения и отдохнуть, а «чужими заданиями» (см. ниже), он и так переполнен. Наилучший вариант реакции при психическом насыщении — варьирование, у астенического пациента недолог, в результате чего, при продолжении деятельности, в клинической картине появляются ухудшение результатов (истощение) и аффективные взрывы.

Граница контакта и особенности творческого приспособления при астении

Откроем Библию гештальт-терапевтов, книгу Перлза и Гудмена «Теория гештальт-терапии» на странице семьдесят шесть. Один из самых важных элементов теории представлен принципом саморегуляции, который гласит «Спонтанное осознавание доминантной потребности и организация ею функций контакта есть психологическая форма саморегуляции организма».

Чуть раньше. «Назовем тенденцию сильного напряжения выделяться и организовывать осознание и поведение доминированием. В случае затруднения и задержки в достижении равновесия в поле, доминирующее напряжение и попытки завершить процесс сознательны (в действительности, это и есть само сознание).

Каждая наиболее насущная незаконченная ситуация становится такой доминантой и мобилизует все возможные усилия, пока задача не будет разрешена, затем она становится безразличной и теряет свойство сознательности, а внимание привлекает к себе следующая потребность. Потребность становится доминирующей не произвольно, а спонтанно». И еще — «Спонтанные доминанты — это суждения о том, что важно в данном конкретном случае».

При астении, с нашей точки зрения, как раз и нарушен этот принцип доминанты (иерархии фигур) — принцип спонтанного ранжирования фигур по важности, при котором наиболее важная фигура наиболее энергетична и, тогда, фон переполняется слабыми (неэнергетичными) фигурами. Таким образом, поле при астении характеризуется не спонтанностью в формировании фигуры, а гиперспонтанностью, «чрезмерной легкостью переключения с фигуры на фигуру при невозможности остановиться и сосредоточиться» на одной (Л. Черняев). И важное, и не важное — все находится в одном ряду и, в этом смысле, поле характеризуется хаотичностью, а не иерархичностью. В связи с недостаточностью «системы упорядочивания фигур», у пациента появляется необходимость во внешней структуре (энергии), которая по отношению к нему всегда будет интроективна.

Если принцип доминанты нарушен, то в единицу времени не существует ясной доминантной фигуры потребности, дифференцированной, энергетичной, а есть много фигур «хилых, неясных, плоходифференцированных и ненасыщенных» (Н. Кедрова). Возможно, что частью эти фигуры чужие (интроецированные). «Когда фигура ясная и четкая, она всегда связана с возбуждением, энергизирована потребностью. При астении фигура есть, но она не заряжена. Остановка происходит на этапе возникновения возбуждения, на этапе выхода из слияния» (М. Андреева). Это означает, что индивидуум плохо ориентируется в том, что именно в данный момент нужно ему самому и склонен заимствововать фигуры у окружения. Даже, если эти фигуры свои собственные, то их энергетичность снижена за счет интроецированных представлений о том, что «так не должно быть» и «как быть должно» и т.п.

Таким образом, поддержка спонтанности в возникновении собственных фигур и побуждение клиента к осознаванию витально важных их них и тех, которые могут быть отложены, становится стратегической линией в работе гештальт-терапевта с пациентом.

Особенности фигура-фон процесса

Попытаемся описать динамику формирования в соответствии с клинической динамикой астении по Г.К. Ушакову (1987).

1 этап. Травмирующие обстоятельства вызывают сильные и болезненные эмоциональные переживания.

2 этап. Непереносимость ситуации для данного индивидуума приводит к отказу от переживания и, соответственно, действий для разрешения ситуации вовне (за счет отношений слияния и интроектов). Избежать переживания можно также с помощью механизма ретрофлексии — возникает соматизация, переживания уходят на второй план и еще дальше. Появляются головные боли, физическая слабость, колебания АД, сердцебиения и кардиалгии, другие соматические симптомы. Выраженность соматических расстройств обратно пропорциональна степени «чистой» астении. Больше астении — меньше соматических расстройств и наоборот.

Лев Черняев предложил гипотезу о том, что соматизировано может быть любое прерывание контакта. Однако авторы данной статьи могут это представить (помимо ретрофлексии) только в отношении интроекции, поскольку особо «ядовитые» интроекты, по нашему терапевтическому опыту, тоже вызывают соматические и вегетативные симптомы — тошноту и рвоту, головокружение, боли в желудке, слабость и тремор и т.п., в зависимости от степени «ядовитости» — все симптомы отравления.

3 этап. Эмоциональная реакция на травмирующие обстоятельства еще более ослабевает за счет эмоциональной реакции на соматические симптомы, запускающей механизм психосоматического или невротического развития. Пациент, приходящий к терапевту в этой стадии неврастении, ничего, кроме, соматических симптомов ему не предъявляет.

Динамика формирования неврастении

1. Гиперчувствительность, впечатлительность, рассеянность внимания и нарушения памяти.

Высокая проницаемость границы контакта при астении обуславливает снижение порога чувствительности и обычные раздражители оказываются сверхсильными (отсюда гиперэстезия). Из-за поломки механизма иерархии потребностей множество средовых и внутренних стимулов становятся одновременно конкурирующими фигурами. Чувства возникают, проявляются, но не проживаются до конца и не переходят в действия, обеспечивающие реализацию потребностей, их много, но они слабы и мимолетны. Главная фигура не всплывает спонтанно или всплывает, но сразу же «ныряет» обратно в фон. И тогда не витальные и не значимые потребности, становятся в один ряд с действительно важными и первоочередными и все это «зависает» в преконтакте.

Если бы саморегуляция была возможна, организм был бы какое-то время занят процессом удовлетворения потребности и, соответственно, остальные фигуры были бы «на время отложены». «Чем больше неудовлетворенных потребностей, тем больше энергии надо для связывания витальных фигур и удержания их в преконтакте, тем меньше сил и больше субъективная усталость» (Ф. Перлз. Теория гештальт-терапии, с 76). При астении не отложено ничего, все присутствует примерно в равной степени, так, как будто энергия тратится на все в равной степени — включили ли свет, проехал ли и прогремел трамвай. вошел ли ребенок, прочитал ли о чем-то грустном или не очень и т.д. Пациент с астенией непродуктивно хватается за все дела сразу. Отсюда же — рассеянность внимания и нарушение припоминания — нет энергетической возможности сконцентрироваться и выделить из фона событий и фактов главную фигуру.

В терапии возможно сосредоточение на осознавании и завершении наиболее важных потребностей пациента, сначала «здесь и сейчас», а потом и «там и тогда». Работа с дефлексией (фокусировка на одной из фигур с помощью рисунка, пластики и др. технических средств).

2. Раздражительность.

Это реакция на диффузное увеличение чувствительности к средовым факторам. Раздражительность, на которую жалуются пациенты можно рассматривать, как попытку организма уменьшить количество фигур при проницаемой контактной границе (другой термин — слабая self-идентичность) — остановить других людей, остановить мир, чтобы он не перегружал их новыми фигурами. Пациенты, как раз и жалуются на чувство вины по поводу вспышек раздражительности на детей, близких и конфликтов с руководством. Раздражительность — это попытка отбросить от себя все эти средовые стимулы, но это попытка ухода, а не очерчивания и прояснения своих границ. При неврозе истощения возможен другой вариант, когда границы более-менее простроены, а средовые влияния чрезмерны, невыносимы именно для данной личности (или ее контакт-границы). Терапевт фокусируется на способе, которым пациент перегружает себя и способности к саморегулированию в данном направлении.

3.Эмоциональная лабильность. Постоянное чувство неудовлетворенности.

Итак, при астении поле характеризуется множеством истощенных и незавершенных фигур, равных по своей важности. Здоровье же — это спонтанность в формировании доминантной фигуры, которая свободно создается и разрушается и на ее место приходит другая, следующая по важности. Соответственно, эмоциональная устойчивость и ровное хорошее настроение можно представить как устойчивое состояние удовлетворенности в результате благоприятного течения циклов контакта и удовлетворения важных потребностей.

Что же такое эмоциональная неустойчивость? Это состояние, при котором эмоции меняются слишком быстро (и для наблюдателя, и для самого пациента, имевшего опыт эмоциональной устойчивости ранее). В результате такого хронического прерывания контакта возникает постоянное чувство неудовлетворенности ситуацией и жизнью. Индивидуум «зависает» в преконтакте и большинство его фигур потребности, если и формируется, то не завершается. Частичное формирование фигуры означает, что имеется ощущения и даже осознавание большого количества чувств, которые не имеют продолжения в действии и, тем самым, не проживаются до конца. Соответственно наблюдатель видит большое количество эмоциональных реакций в единицу времени.

Пример. Вечер в одной знакомой семье. Вот мать раздражается на что-то спрашивающего ребенка, через пять минут ощущает свою вину и коротко плачет, через семь — снова раздражается, увидев не на месте уличную обувь, через 10 смеется шутке по TV, через 11 жалуется мужу на усталость, через 12 раздражается на пятый по счету за этот вечер звонок по телефону, затем еще минут пять опять «глаза на мокром месте» по поводу грустной истории о незнакомом ей человеке, рассказанной по телефону ее подругой и т.п. За это время она не ответила ребенку, не поставила на место обувь (или не потребовала это от близких), не выключила телефон, не легла отдохнуть… и так далее. У нее возникает ощущение, что все это время она трудилась не покладая рук и обида на близких, которые этого не понимают. Снова плачет… Вечером не может уснуть… Колесо астении катится дальше…

В связи с этим, переход от чувств пациента к действию становится фокусом работы терапевта, а наиболее адекватным средством исследования и продвижения «через фазу» может стать эксперимент.

Возможные механизмы формирования некоторых психопатологических феноменов астении

Астения может быть рассмотрена «как способ ухода от сильных переживаний, которые сильно вовлекают организм в процесс, который невозможно (или трудно — И.Б.) завершить (Л. Черняев). Фон астенического пациента переполнен массой незавершенных дел и ситуаций, а его видимое поведение представляет собой попытку завершить все незавершенные дела сразу («усталость, не знающая покоя») и, одновременно, попытку этого избежать (раздражительность и агрессивность). Понятно, что незавершенные ситуации хорошо бы завершить по возможности в терапии.

Компьютерная метафора невроза истощения (В. Филипенко). Истощение астеническое — это переполнение оперативной памяти. Компьютер начинает «тормозить», когда оперативная память переполнена в результате оставшихся процессов (незакрытых программ). Или приложения уже закрыты, а процессы в оперативной памяти продолжаются, что, как правило, свидетельствует о низкой квалификации программистов или действии вирусов. И тогда мы вызываем программиста (терапевта) и завершаем ненужные процессы вручную.

Незавершенные ситуации и астения

Итак, астения — это дисфункциональная попытка организма защититься от необходимости совершения каких-либо действий, реализации потребностей и намерений (новых циклов контакта). Астению (неврастения) можно описать как прерывание контакта в фазе контатинга по Гудману или, прицельнее, в фазе мобилизации энергии по Зинкеру. Пациенты чувствуют и осознают свои чувства, но мобилизации энергии не происходит из-за того, что энергия связана в преконтакте. Чем же она связывается?

1. Энергия в преконтакте расходуется не на обеспечение витальной фигуры (любой важной для индивидуума потребности), а на сохранение в целости и сохранности интроектов и отношений слияния. Сделать что-то для себя нельзя, ибо партнер возражает или ЭТО хотеть, вообще, никуда не годится. Нередко индивидуум пытается взяться за несколько дел одновременно и тогда энергия рассеивается, не будучи направлена на завершение одного, самого важного (по механизму дефлексии). В результате происходит переполнение фона массой незавершенных фигур. Утрачивается спонтанность в формировании доминантной фигуры, и тогда первоочередные потребности встают в один ряд с другими. В результате — «фигуры хилые, тусклые, ненасыщенные, дифференцируются плохо, контуры нечеткие… Чуть появившись из фона, фигура вызывает раздражение и быстро снова уходит в фон. Собственные границы хрупки и уязвимы, приближение к фигуре вызывает раздражение, удаление — тревогу» (Н. Кедрова).

2. Невроз истощения — это расстройство постконтакта (нет фазы ассимиляции, покоя и отдыха). Полноценного постконтакта не случается, «нет растворения фигуры в фоне, фигура не отдает энергию обратно в фон, фон, соответственно, не насыщен и не способен порождать энергетизированные фигуры (Черняев Л.) Возможно, что этот процесс далее поддерживает себя сам (порочный круг), ведь для выхода из астении нужна энергия, а ее нет, что отражается в отсутствии ощущения отдыха после выходных или отпуска.

Таким образом, терапевт работает с тем механизмом прерывания контакта, который присутствует в данном моменте терапевтической сессии и помнит о других, характерных для астении.

Основные механизмы прерывания контакта

Фаза ощущения. Ощущений много, но индивидуум не может их ранжировать по важности, любой внешний стимул вызывает массу ощущений, недифференцированных по силе (гиперэстезия).

Фаза осознавания. Ощущения и чувства есть, осознаются индивидуумом, однако доминантная потребность на границу контакта не выходит из-за нарушения ранжирования по силе и важности. В общем, метафорически говоря, нет указателя направления движения или «масса стрелочек торчит во все стороны сразу» поэтому легче вернуться обратно в конфлуэнцию, где кто-то решит, что сначала, а что потом. И, вообще, что делать, а чего не делать.

Фаза мобилизации энергии. Для того, чтобы выполнить какое-либо действие нужна подготовка в виде мобилизации энергии: фокусировка внимания по отношению к действию, способность опираться (на себя и других, физически и психологически) и накопление энергии за счет свободного дыхания. Здесь-то и появляется прерывание контакта, во-первых, за счет уменьшения телесного компонента самоподдержки — терапевт может увидеть, как пациент лишает себя опоры и полноценного дыхания «здесь и сейчас» в терапевтической сессии, а также «там и тогда» по отношению к своей проблеме. Например, не просит других людей помочь (так нельзя, все надо делать самому), не заботится тем самым о себе (а разве можно?), перегружает себя и не отдыхает (отдыхать надо, когда все сделано, а не когда устал), или выполняет чужие, не нужные ему требования. Во-вторых, поскольку одновременно незавершенных фигур из фона появляется много, а не одна, то и энергия рассеивается между ними (дефлексия), а не мобилизуется в отношении одной потребности. В результате, возникает состояние невротической возбудимости («фигуры то появляются, то ныряют обратно в фон»). Основной механизм прерывания контакта все-таки — интроекция — «потребность не моя, но надо…» или «потребность моя, но нельзя…». Одним из эффективных способов исследования и продвижения в данной фазе цикла контакта является эксперимент.

Фаза действия. Непродуктивные и незавершенные действия в отношении многих фигур, по большей части, интроецированных потребностей.

Фаза финального контакта. Непродуктивные и незавершенные действия в отношении многих фигур, не приводят к полноценному контакту с ними.

Фаза постконтакта. Отсутствие полного контакта обуславливает чувство постоянной неудовлетворенности. Незавершенных фигур много и полноценного постконтакта тоже нет.

При неврозе истощения происходит прерывание на фазе постконтакта — индивидуум лишается себя отдыха. При этом, на истощенном без отдыха фоне могут возникнуть только слабые и истощенные фигуры. Ассимиляция, при этом, минимальна, а удовольствие отсутствует совсем.

Цикл контакта при астении (по Зинкеру)

В отношениях с терапевтом пациент делает акцент на бессилии, беспомощности и болезненных симптомах, обнаруживается его неспособность энергетически поддерживать отношения с другими людьми, неспособность их завершать, отсутствие опоры на себя и перекладывание ответственности за свое состояние на «доктора».

Особенности терапевтических отношений можно описать через особенности диалога и характеристики присутствия2 и включенности3 (Йонтеф, 2001). Присутствие и включенность находятся в диалектических отношениях друг с другом, а постоянное колебание между присутствием и включенностью это признак здорового функционирования. Через включенность пациент может понимать, как воспринимается другим человеком его присутствие.

Как именно присутствует астенический пациент в отношениях с терапевтом? Во-первых, косвенным отвержением через предъявление вместо себя своей усталости и соматических симптомов, а также периодической изоляцией (как способом поддержания своих границ), предъявлением себя бессильным и беспомощным. Телесно — вялым телом (позой), слабым голосом. Соответственно его присутствие страдает за счет ограничения осознавания себя в контакте с другим человеком.

Включенность же страдает из-за слабой self-идентичности — многие чужие фигуры становятся своими, пациент или сливается с другим человеком и теряет self, или изолируется (с помощью раздражения и ухода). В обоих случаях становится весьма сложно адекватно представлять реальность Другого.

Что происходит при этом с терапевтом? Немного подразним ортодоксальных гештальтистов аналитической терминологией.

Контрперенос согласующийся (теряется присутствие терапевта) — терапевт чувствует раздражение от обилия жалоб пациента, усталость, ощущение собственной непродуктивности и безнадежности в терапевтической сессии.

Контрперенос дополнительный (как реакция на бессилие, с потерей включенности терапевта) — терапевт чрезмерно структурирует контакт с пациентом, дает ему домашние задания, часто подчеркивает его ответственность за состояние, дистанцирован, постоянно ловит себя на желании назначить медикаменты и, наконец-то, удовлетворить этого неудовлетворенного пациента.

Терапевтические отношения

Подведем итог тому, какие терапевтические стратегии можно предполагать наиболее важными и продуктивными при работе с астеническими пациентами.

1. Работа с прерываниями контакта по типу интроекции и конфлуэнции — с очерчиванием и защитой пациентом своих границ, со способностью различения «мое — не мое», «важное для меня сейчас — неважное», с реабилитацией отвращения, с осознаванием своих потребностей и способов поддержания патологической хаотичности поля (дефлексией).

2. Поддержка фазы контактинга за счет внимания к дыханию, мышцам, прерываемым действиям, самоподдержке и поддержке от других людей.

3. При неврозе истощения — работа с принятием бессилия, предоставлением себе возможности отдыха, отбором посильных задач.

4. Завершение незавершенных ситуаций прошлого.
При этом, терапевт поддерживает ясность своих границ и присутствует в переносимом для пациента по энергетической интенсивности режиме. Степень его присутствия соответствует возможности пациента оставаться в сессии работоспособным.

Представив модель астении и вытекающих из нее терапевтических стратегий, мы не хотели бы ставить точку, поскольку интересных вопросов по этому поводу гораздо больше, чем ясных ответов. Поэтому поставим для обсуждения в сообществе интересующие нас вопросы.

1. Какие фундаментальные потребности индвидуума фрустрированы при астении?

2. Любое ли прерывание контакта может быть соматизировано? Не очень понятно, как может быть соматизирована проекция (свое собственное повышенное АД у партнера) или слияние (болеть на пару с партнером одним и тем же заболеванием?).

3. Если при астении поле характеризуется гиперспонтанностью, а при депрессии, наоборот, ригидностью в смене фигуры, под сомнение ставится существование астено-депрессивного синдрома. И, правда, может быть это просто депрессивный синдром с характерным для него вегето-соматическим компонентом, ощущением бессилия и т.п., а не астения как таковая, тем более, что суточный ритм их проявления не совпадает (пациенты устают, а не «расходятся» к вечеру).

4. Можно ли работать с астеническим синдромом как с сопротивлением, усиливая его, а не заниматься его деконструкцией?

5. Будем признательны, если вы зададите нам свой вопрос.
E-mail авторов: Булюбаш И,Д. borka51@mail.ru Филипенко В.В. fvv@tut.by

Стратегии гештальт-терапевта в работе с астеническими пациентами

1. Зинкер Дж. (2000) В поисках хорошей формы. Гештальт-терапия с супружескими парами и семьями. Москва, Независимая фирма «Класс».
2. Йонтеф Г.(2001) Гештальт-терапия: введение. Гештальт 2001, Сб. мат-лов
3. Московского Гештальт Института:15-24.
4. Левин К.(2001) Динамическая психология (избранные труды), Москва, Смысл: 496-533
5. Перлз Ф., Гудмен П.(2001) Теория гештальт-терапии. Москва, Институт Общегуманитарных Исследований.
6. Справочник по психиатрии. Под ред. А.В. Снежневского. Москва, Медицина.
7. Ушаков Г.К. (1987) Пограничные нервно-психические расстройства. Москва, Медицина.

_____________________

1. Формы астении представлены в удобной для клиницистов старой классификации расстройств.
2. Присутствие — это привнесение себя полностью (физически и эмоционально) во взаимодействие с пациентом.
3. Включенность — это представление образа реальности другого человека, его переживаний при сохранении своей self-идентичности.

Литература