"Переходные" процессы при лечении зависимости
Первый момент, заставивший меня остановиться и задуматься после того, как родилось название статьи, – это если есть лечение, то возможно ли полное выздоровление? Или хорош сам процесс, и гештальт-терапевтам не к лицу задумываться над его результатами?
Это – шутка; на самом деле процесс движения от зависимости к свободе – трудный, тугой, тягостный, сопровождающийся остановками и срывами, полный отчаяньем, болью и страхом потери жизни, себя, партнера или отношений, тоской, стыдом, виной, бессилием.
Недавно одна клиентка, работающая над своей зависимостью в отношениях с мужем, спросила: «А что нужно сделать, чтобы я смогла переносить расставание с мужем, его отказы, его недопонимание так, чтобы самой оставаться относительно спокойной, целостной, не чувствовать панику и ощущение надвигающейся катастрофы? И при этом еще и быть способной заниматься своими делами. Просто дождаться того момента, когда он снова будет со мной?»
Я стала искать ответ на ее вопрос.
Какие переходные процессы должны произойти во время терапии, чтобы можно было бы говорить о Выздоровлении психологически зависимого человека, т.е. о его самостоятельности и свободе? Как помочь ему пережить опыт расставания или отвержения без самодеструкции?
Незавершенная задача развития зависимого клиента – проживание опыта отделения, дистанцирования, отвержения, расставания. Необходимость выполнять эту задачу вызывает невыносимые плохо распознаваемые переживания, которые опознаются человеком как тревога, справиться с которой можно только совершив зависимое действие, восстанавливающее безопасное слияние с объектом зависимости. В самом общем смысле психологически зависимый человек – это тот, кто легко с помощью зависимого поведения отрекается от себя, своих границ, потребностей, чувств, намерений, инициатив во имя отношений с объектом зависимости.
Зависимое поведение – это когда человек справляется со своей сепарационной тревогой за счет объединения с кем-то или чем-то вовне. Этот вынесенный вовне объект (даже если он живой, вряд ли можно назвать его «субъектом», так как отношения с ним сугубо функциональные) жизненно необходим зависимым как воздух. Такими объектами могут быть: люди, животные, пища, секс, химические вещества, компьютерные игры, азартные игры, религиозные культы и т.п.
В медицинской диагностике используются клинические критерии химической зависимости (МКБ-10,1994), вполне подходящие для анализа зависимого поведения клиентов с психологической зависимостью.
Клинические критерии, объединяющие все виды паталогической зависимости:
Эксперименты, которые делают участники специализации по психотерапии зависимого поведения показали, что, когда слияние с объектом зависимости надежно, человек чувствует себя свободным и поддержанным, а объект хорошим. Мир представляется безопасным, надежным, дружелюбным, принимающим и полным жизненных ресурсов. Когда в процессе эксперимента слияние разрывается, картина мира, представления о себе и объекте зависимости меняются кардинально. Суровая непогода после безветренного солнечного дня. К худшему меняется все: представления о себе, о другом, о мире, о своей способности к творческому взаимодействию.
Помимо страха расставания, отвержения, утраты объекта общим в феноменологии разных людей, анализирующих свои зависимости, являются:
Зависимое действие, возвращающее человека в слияние с объектом, выглядит так, словно две силы: божественная и дьявольская, добро и зло сходятся в одном диктате: «сделай это (позвони, закричи, отвернись, подойди и т.п.) и тебе станет легче». Сознание сужается, воли как будто бы нет. И попытка удержаться от действия снова заканчивается его повторением. Зависимое поведение- привычный способ избавиться от боли страха, тоски, неуправляемого гнева, стыда и вины. И, главное, оно помогает восстановить переживание себя «хорошим».
Объект зависимости не может быть отнят без риска нарушить целость и качество жизни клиента. Без него человек оказывается заполнен тяжелыми переживаниями. Такими как: отвращение, страх, злость гнев, стыд за зависимость в отношениях, вина за желание вырваться, за то, что не оправдали ожидания других, обида, бессилие, беспомощность, безнадежность и отчаянье. Эти чувства трудно переносимы. И поэтому первое, к чему будут направлена энергия, – это к поиску замещающего объекта, который позволит справиться с сепарационной тревогой.
Эта общепризнанная и эффективная идея используется в Программе выздоровления «Анонимных Алкоголиков», которая предлагает сразу зависимому человеку вместо алкоголя внешние опоры в виде духовности и сообщества людей, способных бороться с аналогичными проблемами и быть в этой борьбе успешными. И эти люди не сомневаются в том, что человек сможет выдержать воздержание. Таким образом, сразу достраивается целостность и восстанавливается надежда и вера в свои способности, а также предлагается готовая пошаговая система реабилитации, то есть полезная интроекция.
В какой степени программа «12 шагов» способствует выполнению задачи выздоровления личности от зависимости?
Давайте рассмотрим шаги, необходимые для отказа от потребления химического вещества:
Вместо слияния с аддиктивным объектом, без которого человек чувствует себя плохим, ненужным и беспомощным, программа предлагает замещение новым внешним объектом и систему знаний, интериоризировав которую алкоголик переживает новое чувство себя как хорошего, достойного любви человека. На первом шаге принимается бессилие и неуправляемость. «Второй и третий шаги ведут к убежденности в том, что «сила, более могущественная, чем мы, может возвратить нам здоровье» и принятию «перепоручить свою волю и жизнь Богу, как мы его понимаем». Остальные шаги показывают, как высшая сила превращается в хорошего, заботливого и доброго партнера. Если мы с ней договоримся и вверим ей свою жизнь, она устранит изъяны нашего характера (шаг шестой) и удалит наши недостатки (шаг седьмой). Исследуя личные качества людей, которым он причинил вред, пытаясь загладить свою вину и возместить нанесенный им ущерб (шаги восемь и девять), продолжая наблюдать и исследовать самого себя и, если необходимо, признавая свою неправоту (шаг десять), алкоголик ищет улучшения своего сознательного контакта с Богом, как он Его понимает (шаг 11). Это приводит к отношениям с новым(внутренним) объектом, с новой любящей и сильной родительской фигурой. Двенадцатый шаг описывает «духовное пробуждение как результат этих шагов» и попытку «применять эти принципы во всех наших делах» (Херст, 2000, с.189).
Даниил Хломов пишет: «С точки зрения психотерапевтической реальности данная программа представляет почти идеально организованный психотерапевтический процесс. В этом процессе работа идет по обеспечению получения действительной поддержки от других в процессе лечения. Вначале из недифференцированного мрака «плохого Я» выделяется бессильное «Я» и высшая проекция супер-эго. Затем пациент фиксирует и оставляет негативную проекцию (прошлое плохое «Я») и начинает преобразования с позиций высшей идентификации. Затем производится работа по актуализации вины, трансформации ее в действие (агрессию) и трансформации в помогающее поведение. Затем предлагается посмотреть, что еще внутри, и проделать этот же путь. И, наконец, цикл закончен работой с негативной персонификацией на другом алкоголике. Структура завершается» (Хломов, 1995).
Если проанализировать программу реабилитации для химически зависимых на предмет выполнения задачи освобождения от психологической зависимости, то можно понять, что здесь речь не идет о полном выздоровлении личности: мы не найдем в ней восстановлении индивидуальной ответственности, самостоятельности и целостности без использования внешних опор. Первый шаг помогает признать себя недееспособным. Зависимое поведение - это всегда действие вместо переживания, перевод пассивного переживания беспомощности и бессильной ярости в компульсивную внешнюю активность. Парадоксально, но неконтролируемое действие позволяет вернуть иллюзию контроля за собственной жизнью. Поэтому признание своего бессилия, отказ от Всемогущего контроля и передача этой функции Высшей инстанции (не зависимой от вещества)позволяет отказаться от потребления и рискнуть столкнуться с сепарационной тревогой.
Находясь в потреблении, зависимый проецирует на объект зависимости всемогущество, а себе оставляет негативные представления о собственной личности. Программа предлагает переместить проекцию с объекта зависимости на Высшую силу. А негативную персонификацию необходимо спроецировать на следующего выздоравливающего для того, чтобы чувствовать себя " хорошим". Внутренний конфликт между силой индивидуальности и представлениями о неэффективности или опасности ее использования, напряжение которого зависимый сбрасывал с помощью потребления, проецируется вовне. Напряжение спадает. И человек оказывается способным начать осознавать свою жизнь, чтобы вернуть себе чувствительность для ее анализа. Без такого облегчения, зажатый в тисках ложной альтернативы между стыдом за несамостоятельность и виной за попытки отделиться, зависимый, стараясь избежать этих переживаний, будет действовать по-старому (Поттер-Эфрон, 2012). Для того, чтобы переживание вины и стыда были переносимы, и не приводили к самодеструктивному поведению, зависимому предлагается работа над своими ошибками и недостатками, исправление их в межличностных отношениях. Молитвы о выполнении Божьей воли помогают восстановить надежду на конструктивность и целенаправленность собственных действий. При этом собственная ответственность за индивидуальные выборы не возвращается. Личность остается в расщеплении, в зависимости от программы, Высшей силы и следующего зависимого, которому необходимо помогать. Однако этой конфигурации, при которой многие опоры и персонификации размещены вовне, оказывается на время работы по программе достаточно для того, чтобы отказаться от вещества.
После того, как зависимый научается обходиться с тягой и оставаться в чистоте, начинается следующий этап выздоровления- работа над зависимым поведением в отношениях с людьми. Терапевтические отношения становятся той средой, в которой проживаются переходные процессы, обеспечивающие рост и развитие клиента. На передний план выходит задача роста и развития личности. Чтобы прояснить особенности этого периода, удобно обратиться к понятию сепарация-индивидуация - термину, предложенному Малер для описания двух взаимосвязанных процессов, постепенно разворачивающихся в ходе психического развития, в частности, для описания «психологического рождения» ребенка (Малер, 2011). Можно воспользоваться аналогией с переходным процессом, который проживает ребенок в детстве на фазе сепарации-индивидуации. Малер, разрабатывая тему симбиоза, прояснила значимость постепенной сепарации и последующей индивидуации ребёнка, с пробными уходами и возвращениями к заботящейся о нём фигуре.
Сепарация отражает процесс выхода ребенка из симбиотического единства с матерью и установление отношений Я-Другой.
Индивидуация подразумевает процессы различения себя и другого, а также создание устойчивых реалистических представлений о себе.
Малер выделяет подфазы переходного периода (дифференциацию, практику, воссоединение), прожив которые неспособный провести четкое различие между собой и матерью, ребенок постепенно становится более независимым от матери, начинает активно интересоваться другими людьми. Его Эго (и личность) становится более целостным, родительские образы интернализуются и интегрируются из расщепленных прежде «хороших» и «плохих» объектов. Стабилизируются процессы индивидуации.
Винникот отмечал важность переходных феноменов для этого процесса (Винникот, 2012). Ребёнок пытается воплотить заботливую фигуру в некоторый особый символический объект, которым может быть, например, старое одеяло. Создание переходного объекта представляет собой попытку взять мать собой тогда,когда малыш удаляется от мамы, чтобы самостоятельно исследовать мир. Эти объекты служат напоминанием, утешением или талисманом, предоставляющим теплоту, уверенность и безопасность на протяжении всей жизни.
Переходные объекты помогают поддерживать связь с заботящимся, любящим объектом, который дает чувство безопасности и благополучия. Наличие переходных объектов помогает ребенку постепенно овладевать способностью обнаруживать сходства и различия, развивать зону фантазии, переходить от полной субъективности к объективности, осваивать и тестировать реальность.
Вера в Бога, 12-ти шаговая программа и сообщество помогают алкоголику или наркоману осуществлять переход между жизнью, зависимой от вещества, и трезвостью.
А что же может терапевт, к которому обратился клиент с запросом избавить его от паталогической зависимости? Вместо веры в Бога психотерапевт пытается установить с клиентом терапевтические отношения, которые будут для него более надёжными и заслуживающими доверия, более прощающими и менее осуждающими, чем те отношения, что были у него с окружающими до этого. Терапевт пытается войти в его систему, состоящую из одного человека, и облегчить её постепенное превращение в систему двух людей. В контакте с терапевтом клиент учится полагаться на другого человека и, в конечном счёте, на себя, а не на зависимое поведении, химические вещества или другие аддиктивные практики. Поначалу психотерапевт может стать для клиента новым объектом зависимости, но это нормальный шаг, который наш клиент делает в сторону становления нового объекта - новых представлений о другом и о себе. Он помогает клиенту развить веру в терапевта, других людей и, что ещё более важно, в себя самого.
На мой взгляд, при выборе стратегии длительной работы терапевт должен учитывать следующие зоны уязвимости зависимого человека:
Ради чего клиенты готовы проходить болезненный путь к выздоровлению от зависимости?
Вот примеры некоторых ответов на вопрос о желаемых изменениях, ради которых клиенты готовы переживать боль при лечении от зависимости:
И клиенты, и терапевты должны понимать, что они вступают долгосрочные отношения, которые не принесут мгновенного облегчения; отношения, в которых встречаются всевозможные препятствия, ограничения и фрустрации. Основные провалы развития, из которых рождается зависимое поведение, поддаются изменению очень медленно путём частичного улучшения. Наша терапевтических цель заключается в том, чтобы попытаться исправить, быть может, даже не фиксируемые ранние переживания, обеспечивая такое человеческое отношение, к которому можно обратиться и встретить чуткость, отзывчивость и заботу. По мере отказа от зависимого поведения в процессе создания и развития терапевтических отношений клиент обнаруживает, предъявляет и учиться удовлетворять свои желания, наличие которых ранее запускало зависимое поведение.Это естественные человеческие потребности:
Я хотела бы выделить следующие переходные процессы, которые запускает и поддерживает терапевт в процессе работы с зависимым клиентом, учитывая незавершенные на этапе сепарации –индивидуации задачи развития:
Каковы особенности стратегии терапии в этот переходный период?
Без решения об отказе от зависимого действия, об абстиненции терапия зависимости не продвигается. Однако зависимому клиенту обычно не хватает внутренней самоподдержки для осуществления этого плана выздоровления. Следовательно, прежде чем осуществлять проект отрыва человека от его объекта, необходимо организовать внешнюю поддержку такую, чтобы расставание стало возможным и перестало бы угрожать жизнедеятельности клиента. Терапевт (или программа, или группа) становится гарантом безопасности, надежности и перспективности будущей независимой жизни. Он помогает клиенту достроить до целостности представление о себя и своих способностях; контейнирует его травматические переживания так, чтобы клиент верил, что его кошмар не бесконечен; дифференцирует и помогает прожить сильные чувства; проявляет эмпатию, восстанавливает надежду, обучает навыкам заботы о себе, возвращает клиенту ценность его отдельного существования, уважает уникальность и отличия.
Иногда встреч один раз в неделю оказывается недостаточно для выполнения этих задач. Тогда ресурсом оказывается либо более частые встречи, либо дополнительная поддержка в группе, либо спонсорство, когда клиент находит человека, которому может позвонить в любой момент, когда почувствует плохо управляемую тягу к объекту. Иногда можно использовать «переходные объекты» (игрушки, книжки, талисманы), трогая которые клиент может вспоминать поддерживающие отношения с терапевтом.
Пример использования переходного объекта в процессе терапии: Одна клиентка с плохими отношениями с родителями выходит замуж, как и положено, за отстраненного и малочувствительного человека, с которым постоянно попадает в травму брошенности. Пришла из терапии с коллегой, которая последовательно фрустрировала ее регрессивные детские реакции. Но вырасти клиентке об это окончательно не удалось. Я решила сознательно выбрать другую стратегию. Каждый сеанс она просила начинать с объятий или поглаживаний. Только после того, как ей «по-детски» удавалось телесно убедиться в моем присутствии, она могла начинать «по-взрослому» работать над своим актуальным запросом. На время отпуска я дала ей игрушку- фигурку, напоминавшую меня и мое отношение. Этот переходный объект помогал ей во время моего отсутствия справляться с тяжелыми переживаниями и тягой к прилипающему поведению в моменты, когда ей казалось, что ее отвергают. Родители клиентки живут в другом городе. Однажды после поездки к ним, где она не получила поддержку, она принесла фигурку и попросила ее «подзарядить», так как магическая сила фигурки исчезла после проживания разочарования в отношениях с реальными родителями. Причем до подзарядки необходимо было обнять клиентку со спины так, чтобы она почувствовала себя в безопасности. Клиентка отлично знает о том, что хочет научиться переживать отвержение и расставания без саморазрушения. Но сделать пока это без внешней поддержки не может.
При работе с зависимыми клиентами важно учитывать то, что восстановлению Эго-функции предшествует подготовительная работа с Ид и Персоналити. В процессе преподавания гештальт-терапии мы учим студентов «не подменять эго-функцию клиента», и на этапе перехода от преконтакта к контактированию упорно ждать ответа на вопрос: "Что хочет клиент сейчас от терапевта?". Такая установка помогает разрушать конфлюэнцию терапевта с клиентом, а также транслирует уважение к способности клиента ориентироваться в собственных желаниях и выбирать. Однако, если терапевт задаст зависимому клиенту вопрос: "что ты хочешь от меня сейчас?", в лучшем случае он получит в ответ чужой интроект, но скорее всего клиент попадет в зону пустоты; и на границе контакта будут представлены переживания злости (если уровень организации личности клиента ниже невротического, либо растерянности (подавленной злости).
В данном случае вопрос к Эго-функции необходим, но скорее не как продвигающий к осознаванию, а как диагностический,- проверяющий клиента на способность выбирать самостоятельно. Если в ответ терапевт получает вышеописанную реакцию, значит, пора отступать в зону преконтакта к работе с Ид и Персоналити. Дефицит четких знаний о том, кто этот "я", отсутствие доверия к контакту с другими и плохая ориентации в телесных сигналах и чувствах не позволяют даже очень старательному клиенту дать ясный ответ на вопрос "что я хочу?".
Основными механизмами прерывания, характерными для зависимости, являются слияние и грубая интроекция (инкорпорация, когда часть чужого опыта принимается за свой). Остальные механизмы: проекция, ретрофлексия и эготизм вступают в ход, если есть угроза привычной конфлюэнтной конфигурации и поддерживают слияние с объектом зависимости. Рассмотрим последовательность их проявлений на следующем примере из истории клиентки, зависимой от матери.
Пример: Взрослая женщина, не до конца отделившаяся от своей матери, хотела бы отказать ей в чем- то. Ее желание быть отдельной наталкивается на интроект "хорошие дочери маме не отказывают", фантазия о нарушении интроекта упирается в проекцию "мама этого не выдержит, заболеет, умрет" или "мама мне этого не простит и лишит меня поддержки, тогда погибну или ослабею я". И желание сказать вслух о своем недовольстве застревает комом в горле и напряжением в руках и зубах (ретрофлексия). Отпустить контроль и расслабиться слишком опасно. Усиливается эготизм. И только совершение зависимого действия, к примеру, подойти к холодильнику и найти там что- то, чтобы было " кого" пожевать, приносит временное облегчение, но не удовлетворяет потребности. И поэтому начинается новый круг. Так как гештальт: отвержение матери без страха потерять отношения- не завершен.
Порядок работы терапевта над прерываниями контакта у зависимых клиентов.
Процесс выздоровления от зависимости, порядок работы с терапевтом строится, на мой взгляд, в обратной последовательности: через признание неконтролируемости, компульсивности и бессилия противостоять тяге отпускаем эготизм и отдаем ответственность за себя другому - Богу, терапевту, программе реабилитации, диетологу, спонсору. Через разворачивание ретрофлексии и осознавание своих телесных напряжений начинаем чувствовать реальную цену, которую платим за конфлюэнцию. Далее через возвращение себе силы, способности, агрессии и т. п., спроецированных на объект зависимости, через интеграцию расщепления восстанавливаем способность выдерживать амбивалентность свою и объекта. И только вслед за этим возможна переработка негативной и запрещающей отделение интроекции. После того как интроекты переработаны (часть из них оказывается собственными ценностями, а часть отбрасывается как чужая), можно приступать к разрыву слияния без угрозы самодеструкции и депрессии.
Выводы
Приложение.
Феноменология зависимости на примере написания этой статьи.
До того, как появилась внешний повод -"необходимость" это сделать, вообще не хватало энергии для того, чтобы начать процесс написания. Внутри чувствовалось переполнение накопленным опытом и знаниями. Однако разрешения на то, чтобы отдать свои размышления миру не было. Опорой послужила фраза уважаемого мной учителя и коллеги: "мне это интересно". Казалось бы, как мало нужно для старта. Однако без внешнего "волшебного пинка" все, что варилось внутри, казалось не ценным и не достойным для прочтения другими. В свое время этот же человек разрешил мне не мучиться, не писать словами: "может, это не твое". Я старалась сохранять в своих представлениях образ себя "не-писателя", заменяя свой творческий процесс чтением чужих статей. Всегда казалось, что есть люди и поумнее меня, которые могут сказать что-то существенное. Конечно, трудно поддерживать образ себя «неспособной», когда в опыте есть факты написания приличных статей и чтение интересных лекций. Однако это оказывалось проще, чем поиметь право на слово; и включить в свой портрет ответственность за способность писать. При этом душу раздирали восхищение, смешанное с тоской, и зависть к тем, кто пишет. Внутри иногда поднималась энергия, и мелькали ясные идеи и фразы, но их легко было вытеснить и убрать в фон. Напряжение периодически спадало благодаря большому количеству проводимых мной семинаров по зависимости, во время которых волей-неволей я должна была устно излагать свои теоретические знания. Если вдруг чудилось, что я что-то могу, стыд тут же оказывался рядом: "нельзя придумать ничего нового, уже все сказали", "надо быть скромнее и не высовываться", "все, что ты можешь написать, уже написано".
Итак, внешний повод - необходимость выступить и данное другому обещание сделать это, явились отправной точкой. Муки усугубились: мысли роились и не ложились на бумагу. И тут (О, чудо!) случилась совместная работа с яркой, умной, творческой молодой женщиной, прекрасно подходящей под образ строгой нарциссической матери (а это - мое родное). Были все шансы спроецировать на неё (а пишет она отлично) все свои способности и остаться снова в бессилии и беспомощности. Но коллега не стала действовать по моему плану. Слушая мои лекции и комментарии, она выразила неподдельное восхищение и уважение к моим знаниям и, это уж было совсем неожиданным, к моим словам. И все, я полетела, добыв еще одно разрешение. Получив два позитивных послания (мужское: « мне это интересно» и женское: «у тебя прекрасно получается то, что ты делаешь»), я воспользовалась ими как внешней опорой и… оказалась способной начать писать.
ЛИТЕРАТУРА
Винникот Д. В. Игра и реальность. /Пер. с англ. — М.: Институт общегуманитарных исследований, 2012.
Гринберг Э. Лечение пограничной личности. Методические материалы к учебному курсу ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИИ./Пер.с англ. О Шустовой. —М:КТЦ «Гештальт-анализа», 2011.
Кристал Д.Интеграция и самоисцеление. Аффект, травма и алекситимия. /— М.: Институт общегуманитарных исследований, 2006.
Малер М.Психологическое рождение человеческого младенца: симбиоз и индивидуация. /—М.: Когито-центр, 2011.
Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Синдром зависимости. —СПб.:АДИС, 1994
Поттер-Эфрон Р. Т. Стыд, вина и алкоголизм./ —М.: Институт общегуманитарных исследований, 2012.
Ханзян Э.Д. Уязвимость сферы саморегуляции у аддиктивных больных: возможные методы лечения.// Психология и лечение зависимого поведения. Под редакцией Скотта Даулинга/ Пер. с англ. P.P. Муртазина.—М.: Класс, 2000.
Херст Д.М. «Переходные» и «аутистические» феномены при аддиктивном поведении.// Психология и лечение зависимого поведения. Под редакцией Скотта Даулинга/ Пер. с англ. P.P. Муртазина.—М.: Класс, 2000.
Хломов Д.Психотерапевтический анализ программы реабилитации лиц с алкогольной зависимостью. / Статья в сборнике «ГЕШТАЛЬТ-94», —М: МГИ,1995
Это – шутка; на самом деле процесс движения от зависимости к свободе – трудный, тугой, тягостный, сопровождающийся остановками и срывами, полный отчаяньем, болью и страхом потери жизни, себя, партнера или отношений, тоской, стыдом, виной, бессилием.
Недавно одна клиентка, работающая над своей зависимостью в отношениях с мужем, спросила: «А что нужно сделать, чтобы я смогла переносить расставание с мужем, его отказы, его недопонимание так, чтобы самой оставаться относительно спокойной, целостной, не чувствовать панику и ощущение надвигающейся катастрофы? И при этом еще и быть способной заниматься своими делами. Просто дождаться того момента, когда он снова будет со мной?»
Я стала искать ответ на ее вопрос.
Какие переходные процессы должны произойти во время терапии, чтобы можно было бы говорить о Выздоровлении психологически зависимого человека, т.е. о его самостоятельности и свободе? Как помочь ему пережить опыт расставания или отвержения без самодеструкции?
Незавершенная задача развития зависимого клиента – проживание опыта отделения, дистанцирования, отвержения, расставания. Необходимость выполнять эту задачу вызывает невыносимые плохо распознаваемые переживания, которые опознаются человеком как тревога, справиться с которой можно только совершив зависимое действие, восстанавливающее безопасное слияние с объектом зависимости. В самом общем смысле психологически зависимый человек – это тот, кто легко с помощью зависимого поведения отрекается от себя, своих границ, потребностей, чувств, намерений, инициатив во имя отношений с объектом зависимости.
Зависимое поведение – это когда человек справляется со своей сепарационной тревогой за счет объединения с кем-то или чем-то вовне. Этот вынесенный вовне объект (даже если он живой, вряд ли можно назвать его «субъектом», так как отношения с ним сугубо функциональные) жизненно необходим зависимым как воздух. Такими объектами могут быть: люди, животные, пища, секс, химические вещества, компьютерные игры, азартные игры, религиозные культы и т.п.
В медицинской диагностике используются клинические критерии химической зависимости (МКБ-10,1994), вполне подходящие для анализа зависимого поведения клиентов с психологической зависимостью.
Клинические критерии, объединяющие все виды паталогической зависимости:
- выраженная потребность или необходимость... (принять вещество) или совершить зависимое действие;
- нарушение способности контролировать начало, окончание и дозировки (вещества) или поведения;
- физиологическое и психологическое состояние отмены (абстинентный синдром);
- повышение толерантности к потреблению вещества или повторению зависимого поведения (привыкание ко все большей величине стимула);
- прогрессирующее сужение альтернативных интересов и забвение других (помимо зависимых) видов действий и обязательств;
- продолжение употребления или совершения действий, несмотря на очевидные вредные последствия.
Эксперименты, которые делают участники специализации по психотерапии зависимого поведения показали, что, когда слияние с объектом зависимости надежно, человек чувствует себя свободным и поддержанным, а объект хорошим. Мир представляется безопасным, надежным, дружелюбным, принимающим и полным жизненных ресурсов. Когда в процессе эксперимента слияние разрывается, картина мира, представления о себе и объекте зависимости меняются кардинально. Суровая непогода после безветренного солнечного дня. К худшему меняется все: представления о себе, о другом, о мире, о своей способности к творческому взаимодействию.
Помимо страха расставания, отвержения, утраты объекта общим в феноменологии разных людей, анализирующих свои зависимости, являются:
- навязчивое желание быть нужным и удобным для другого;
- зависимость от взглядов и оценок окружающих;
- готовность отрекаться от своих желаний;
- стремление к единству, общности; злость или страх перед проявлением инаковости;
- стыд за себя истинного, ощущение своей неуместности;
- расщепление на хорошего и плохого;
- черно-белое мышление, максимализм;
- попытка манипулировать другими, чтобы добиваться желаемого;
- склонность перекладывать ответственность на других;
- ощущение внутренней пустоты в отсутствии объекта зависимости.
Зависимое действие, возвращающее человека в слияние с объектом, выглядит так, словно две силы: божественная и дьявольская, добро и зло сходятся в одном диктате: «сделай это (позвони, закричи, отвернись, подойди и т.п.) и тебе станет легче». Сознание сужается, воли как будто бы нет. И попытка удержаться от действия снова заканчивается его повторением. Зависимое поведение- привычный способ избавиться от боли страха, тоски, неуправляемого гнева, стыда и вины. И, главное, оно помогает восстановить переживание себя «хорошим».
Объект зависимости не может быть отнят без риска нарушить целость и качество жизни клиента. Без него человек оказывается заполнен тяжелыми переживаниями. Такими как: отвращение, страх, злость гнев, стыд за зависимость в отношениях, вина за желание вырваться, за то, что не оправдали ожидания других, обида, бессилие, беспомощность, безнадежность и отчаянье. Эти чувства трудно переносимы. И поэтому первое, к чему будут направлена энергия, – это к поиску замещающего объекта, который позволит справиться с сепарационной тревогой.
Эта общепризнанная и эффективная идея используется в Программе выздоровления «Анонимных Алкоголиков», которая предлагает сразу зависимому человеку вместо алкоголя внешние опоры в виде духовности и сообщества людей, способных бороться с аналогичными проблемами и быть в этой борьбе успешными. И эти люди не сомневаются в том, что человек сможет выдержать воздержание. Таким образом, сразу достраивается целостность и восстанавливается надежда и вера в свои способности, а также предлагается готовая пошаговая система реабилитации, то есть полезная интроекция.
В какой степени программа «12 шагов» способствует выполнению задачи выздоровления личности от зависимости?
Давайте рассмотрим шаги, необходимые для отказа от потребления химического вещества:
- Мы признали свое бессилие перед алкоголем, признали, что потеряли контроль над собой.
- Пришли к убеждению, что только сила более могущественная, чем мы может вернуть нам здравомыслие.
- Приняли решение препоручить нашу жизнь Богу, как мы его понимаем.
- Глубоко и бесстрашно оценили себя и свою жизнь с нравственной точки зрения.
- Признали перед Богом, собой и каким-либо другим человеком истинную природу наших заблуждений.
- Полностью подготовили себя к тому, чтобы Бог избавил нас от наших недостатков.
- Смиренно просили Его исправить наши изъяны
- Составили список всех тех людей, кому мы причинили зло и преисполнились желанием загладить свою вину перед ними.
- Лично возмещали причиненный этим людям ущерб, где только возможно, кроме тех случаев, когда это могло повредить им или кому-либо другому.
- Продолжали самоанализ и, когда допускали ошибки, сразу признавали это.
- Стремились путем молитвы и размышления углубить соприкосновение с Богом, молясь лишь о знании его воли, которую нам надлежит исполнить и о даровании сил для этого.
- Достигнув духовного пробуждения, к которому привели эти шаги, мы старались донести смысл наших идей до других алкоголиков и применять эти принципы во всех наших делах.
Вместо слияния с аддиктивным объектом, без которого человек чувствует себя плохим, ненужным и беспомощным, программа предлагает замещение новым внешним объектом и систему знаний, интериоризировав которую алкоголик переживает новое чувство себя как хорошего, достойного любви человека. На первом шаге принимается бессилие и неуправляемость. «Второй и третий шаги ведут к убежденности в том, что «сила, более могущественная, чем мы, может возвратить нам здоровье» и принятию «перепоручить свою волю и жизнь Богу, как мы его понимаем». Остальные шаги показывают, как высшая сила превращается в хорошего, заботливого и доброго партнера. Если мы с ней договоримся и вверим ей свою жизнь, она устранит изъяны нашего характера (шаг шестой) и удалит наши недостатки (шаг седьмой). Исследуя личные качества людей, которым он причинил вред, пытаясь загладить свою вину и возместить нанесенный им ущерб (шаги восемь и девять), продолжая наблюдать и исследовать самого себя и, если необходимо, признавая свою неправоту (шаг десять), алкоголик ищет улучшения своего сознательного контакта с Богом, как он Его понимает (шаг 11). Это приводит к отношениям с новым(внутренним) объектом, с новой любящей и сильной родительской фигурой. Двенадцатый шаг описывает «духовное пробуждение как результат этих шагов» и попытку «применять эти принципы во всех наших делах» (Херст, 2000, с.189).
Даниил Хломов пишет: «С точки зрения психотерапевтической реальности данная программа представляет почти идеально организованный психотерапевтический процесс. В этом процессе работа идет по обеспечению получения действительной поддержки от других в процессе лечения. Вначале из недифференцированного мрака «плохого Я» выделяется бессильное «Я» и высшая проекция супер-эго. Затем пациент фиксирует и оставляет негативную проекцию (прошлое плохое «Я») и начинает преобразования с позиций высшей идентификации. Затем производится работа по актуализации вины, трансформации ее в действие (агрессию) и трансформации в помогающее поведение. Затем предлагается посмотреть, что еще внутри, и проделать этот же путь. И, наконец, цикл закончен работой с негативной персонификацией на другом алкоголике. Структура завершается» (Хломов, 1995).
Если проанализировать программу реабилитации для химически зависимых на предмет выполнения задачи освобождения от психологической зависимости, то можно понять, что здесь речь не идет о полном выздоровлении личности: мы не найдем в ней восстановлении индивидуальной ответственности, самостоятельности и целостности без использования внешних опор. Первый шаг помогает признать себя недееспособным. Зависимое поведение - это всегда действие вместо переживания, перевод пассивного переживания беспомощности и бессильной ярости в компульсивную внешнюю активность. Парадоксально, но неконтролируемое действие позволяет вернуть иллюзию контроля за собственной жизнью. Поэтому признание своего бессилия, отказ от Всемогущего контроля и передача этой функции Высшей инстанции (не зависимой от вещества)позволяет отказаться от потребления и рискнуть столкнуться с сепарационной тревогой.
Находясь в потреблении, зависимый проецирует на объект зависимости всемогущество, а себе оставляет негативные представления о собственной личности. Программа предлагает переместить проекцию с объекта зависимости на Высшую силу. А негативную персонификацию необходимо спроецировать на следующего выздоравливающего для того, чтобы чувствовать себя " хорошим". Внутренний конфликт между силой индивидуальности и представлениями о неэффективности или опасности ее использования, напряжение которого зависимый сбрасывал с помощью потребления, проецируется вовне. Напряжение спадает. И человек оказывается способным начать осознавать свою жизнь, чтобы вернуть себе чувствительность для ее анализа. Без такого облегчения, зажатый в тисках ложной альтернативы между стыдом за несамостоятельность и виной за попытки отделиться, зависимый, стараясь избежать этих переживаний, будет действовать по-старому (Поттер-Эфрон, 2012). Для того, чтобы переживание вины и стыда были переносимы, и не приводили к самодеструктивному поведению, зависимому предлагается работа над своими ошибками и недостатками, исправление их в межличностных отношениях. Молитвы о выполнении Божьей воли помогают восстановить надежду на конструктивность и целенаправленность собственных действий. При этом собственная ответственность за индивидуальные выборы не возвращается. Личность остается в расщеплении, в зависимости от программы, Высшей силы и следующего зависимого, которому необходимо помогать. Однако этой конфигурации, при которой многие опоры и персонификации размещены вовне, оказывается на время работы по программе достаточно для того, чтобы отказаться от вещества.
После того, как зависимый научается обходиться с тягой и оставаться в чистоте, начинается следующий этап выздоровления- работа над зависимым поведением в отношениях с людьми. Терапевтические отношения становятся той средой, в которой проживаются переходные процессы, обеспечивающие рост и развитие клиента. На передний план выходит задача роста и развития личности. Чтобы прояснить особенности этого периода, удобно обратиться к понятию сепарация-индивидуация - термину, предложенному Малер для описания двух взаимосвязанных процессов, постепенно разворачивающихся в ходе психического развития, в частности, для описания «психологического рождения» ребенка (Малер, 2011). Можно воспользоваться аналогией с переходным процессом, который проживает ребенок в детстве на фазе сепарации-индивидуации. Малер, разрабатывая тему симбиоза, прояснила значимость постепенной сепарации и последующей индивидуации ребёнка, с пробными уходами и возвращениями к заботящейся о нём фигуре.
Сепарация отражает процесс выхода ребенка из симбиотического единства с матерью и установление отношений Я-Другой.
Индивидуация подразумевает процессы различения себя и другого, а также создание устойчивых реалистических представлений о себе.
Малер выделяет подфазы переходного периода (дифференциацию, практику, воссоединение), прожив которые неспособный провести четкое различие между собой и матерью, ребенок постепенно становится более независимым от матери, начинает активно интересоваться другими людьми. Его Эго (и личность) становится более целостным, родительские образы интернализуются и интегрируются из расщепленных прежде «хороших» и «плохих» объектов. Стабилизируются процессы индивидуации.
Винникот отмечал важность переходных феноменов для этого процесса (Винникот, 2012). Ребёнок пытается воплотить заботливую фигуру в некоторый особый символический объект, которым может быть, например, старое одеяло. Создание переходного объекта представляет собой попытку взять мать собой тогда,когда малыш удаляется от мамы, чтобы самостоятельно исследовать мир. Эти объекты служат напоминанием, утешением или талисманом, предоставляющим теплоту, уверенность и безопасность на протяжении всей жизни.
Переходные объекты помогают поддерживать связь с заботящимся, любящим объектом, который дает чувство безопасности и благополучия. Наличие переходных объектов помогает ребенку постепенно овладевать способностью обнаруживать сходства и различия, развивать зону фантазии, переходить от полной субъективности к объективности, осваивать и тестировать реальность.
Вера в Бога, 12-ти шаговая программа и сообщество помогают алкоголику или наркоману осуществлять переход между жизнью, зависимой от вещества, и трезвостью.
А что же может терапевт, к которому обратился клиент с запросом избавить его от паталогической зависимости? Вместо веры в Бога психотерапевт пытается установить с клиентом терапевтические отношения, которые будут для него более надёжными и заслуживающими доверия, более прощающими и менее осуждающими, чем те отношения, что были у него с окружающими до этого. Терапевт пытается войти в его систему, состоящую из одного человека, и облегчить её постепенное превращение в систему двух людей. В контакте с терапевтом клиент учится полагаться на другого человека и, в конечном счёте, на себя, а не на зависимое поведении, химические вещества или другие аддиктивные практики. Поначалу психотерапевт может стать для клиента новым объектом зависимости, но это нормальный шаг, который наш клиент делает в сторону становления нового объекта - новых представлений о другом и о себе. Он помогает клиенту развить веру в терапевта, других людей и, что ещё более важно, в себя самого.
На мой взгляд, при выборе стратегии длительной работы терапевт должен учитывать следующие зоны уязвимости зависимого человека:
- Неадекватное представление о себе: о своем уме, теле, способностях, достижениях, чертах характера. Зависимый человек зачастую расщеплен и создает такой образ себя и других, который не соответствует реальности, – наделяя других всемогущими и сильными чертами, свои возможности он часто преуменьшает либо игнорирует, оказываясь при этом скованным, неуверенным робким и нерешительным. Бывает и обратная ситуация, когда собственный потенциал сильно преувеличивается, человек идет на неоправданный риск без учета собственных ограничений и, в результате, оказывается неэффективным.
- Неустойчивые представления о собственной ценности, которые колеблются в зависимости от присутствия или отсутствия поддержки со стороны окружающих. «У аддиктов основным препятствием для стабильной самооценки является их необычная непоследовательность в ходе удовлетворения их зависимости. Они мечутся между самопожертвованием и эгоцентризмом; требующая и ожидающая позиция быстро сменяется отвержением помощи и отказом признать свою потребность. Под холодностью и отчуждением часто скрывается…чувство собственной неадекватности» (Ханзян, 2000, с.35-36).
- Слабое Эго, практически не способное справляться со стрессом и поддерживать эмоциональную устойчивость в ситуации конфликта между собственными потребностями, социальными требованиями и возможностями среды. Реальность оказывается для зависимых слишком угнетающей и тревожной, чтобы её можно было принять, а затем приспособиться к ней без использования зависимого поведения.
- Отсутствие внутренних опор, расчета на себя и собственные ресурсы. Не сформировано ощущение собственной надежности, устойчивости, а значит, безопасности. В трудной ситуации зависимый будет скорее ожидать поддержки извне, нежели опираться на себя.
- Ослабленный контроль за аффектами и импульсами. Неспособность себя успокоить самостоятельно. От переживания дисгармонии, душевной боли и чувства внутренней пустоты зависимые избавляются с помощью импульсивных действий и соматических реакций. Им трудно дифференцировать и регулировать свои чувства. Зачастую оказываются захваченными аффектами, и воспринимают их как подавляющие и невыносимые. А иногда страдают от противоположной проблемы, когда не могут распознавать и описывать словами аффективные переживания как значимые психологические события. Такая особенность названа алекситимией (Кристал, 2006).
- Отсутствие толерантности к ожиданию. Желание мгновенного удовлетворения потребности, неспособность отложить исполнение задуманного. Импульсивность-склонность действовать по первому побуждению под влиянием эмоций и внешних обстоятельств, принимать скоропалительные решения без обдумывания и предвидения результатов своих действий.
- Неумение заботиться о себе. Нормальная забота о себе, «предохраняющая от причинения вреда и гарантирующая выживание, включает в себя проверку реальности, рассудительность, самоконтроль, умение воспринимать сигналы тревоги и видеть причинно-следственные связи. У взрослых забота о себе выражается в виде разумного планирования и осуществления деятельности, предчувствия вероятного вреда, угрозы или опасности. Она сопровождается выраженными аффектами: чувствами страха, беспокойства или стыда. Такие реакции и предчувствия абсолютно отсутствуют или не развиты у аддиктов» (Ханзян,2000, с.43). Примером тому является факт, что зависимый клиент не испытывает достаточного беспокойства по поводу своей зависимости и не в состоянии предвидеть её ближайшие и долгосрочные последствия.
- Неспособность выстраивать удовлетворяющие отношения с другими людьми. Неумение выбирать, регулировать расстояние между собой и другими. Отношения, в которых находится зависимый человек, поддерживаются созависимым или враждебно-зависимым регулированием путем манипуляции обидой- виной в ответ на любое изменение привычной дистанции.
- Привычка регулировать свое поведение, скорее отталкиваясь от чего-то плохого, нежели стремясь к чему-то хорошему для себя. Она образуется из-за страха быть «плохим» и отвергнутым окружающими. Попытка обнаружить себя и позаботиться о своих потребностях вызывает тревогу за сохранение отношений и повышает угрозу оказаться одиноким и покинутым.
- Суженное восприятие отношений с другими через призму «Любит - не любит». Зависимые клиенты демонстрируют жесткость, ригидность в восприятии феноменов на границе контакта с терапевтом. Детская травматическая история, связанная с брошенностью и риском потери любви, задает готовую нетворческую форму восприятия встречи, так называемый межличностный гештальт. Существуют две основные ситуации, две готовые формы, которые приносит зависимый клиент на встречу с терапевтом. Приходя на терапию, он готов встретить либо Ромео (если он Джульетта), либо хорошего/плохого родителя (если он нуждающийся ребенок). Другие возможности среды игнорируются (Гринберг, 2011).
Ради чего клиенты готовы проходить болезненный путь к выздоровлению от зависимости?
Вот примеры некоторых ответов на вопрос о желаемых изменениях, ради которых клиенты готовы переживать боль при лечении от зависимости:
- «Хочу расширять возможности воспринимать и переживать нечто новое»;
- «…ощущать, что живешь собственную, а не чужую жизнь»;
- «…восстановить любопытство и интерес к жизни»;
- «…замечать ее радости и получать удовольствие»;
- «Чтобы прожить свои собственные чувства»;
- «Чтобы распознать свои желания и расширить возможности для их удовлетворения»;
- «Для ощущения радости и полноты в отношениях»;
- «Для того, чтобы начать творчески реализоваться»…
И клиенты, и терапевты должны понимать, что они вступают долгосрочные отношения, которые не принесут мгновенного облегчения; отношения, в которых встречаются всевозможные препятствия, ограничения и фрустрации. Основные провалы развития, из которых рождается зависимое поведение, поддаются изменению очень медленно путём частичного улучшения. Наша терапевтических цель заключается в том, чтобы попытаться исправить, быть может, даже не фиксируемые ранние переживания, обеспечивая такое человеческое отношение, к которому можно обратиться и встретить чуткость, отзывчивость и заботу. По мере отказа от зависимого поведения в процессе создания и развития терапевтических отношений клиент обнаруживает, предъявляет и учиться удовлетворять свои желания, наличие которых ранее запускало зависимое поведение.Это естественные человеческие потребности:
- в доверии, в безопасности, в праве быть, в безусловном принятии, внимании;
- в том, чтобы ощутить себя «хорошим», быть чувствительным, свободным в самовыражении, показывать свою слабость и уязвимость;
- иметь смелость быть собой. Разместить свои «негативные» качества. Проявлять спонтанность без оглядки на других, полюбить себя;
- отдать контроль другому человеку. Разрешить себе свой темп;
- свободно проявлять любопытство и исследовать свои возможности.
Я хотела бы выделить следующие переходные процессы, которые запускает и поддерживает терапевт в процессе работы с зависимым клиентом, учитывая незавершенные на этапе сепарации –индивидуации задачи развития:
- от слитности с чем-то или кем-то вовне - к отделенности и обнаружению своих границ в отношениях с другими;
- от нецелостного половинчатого представления о себе - к более объемному амбивалентному;
- от расщепления на «хорошего-плохого», «всемогущего-беспомощного», «жертву-тирана» - к целостному знанию о своих индивидуальных особенностях, возможностях и ограничениях;
- от привычки опираться вовне - к построению внутренних опор (телесных, эмоциональных, интеллектуальных, ценностных);
- от неспособности заботиться о себе - к выработке навыков в этой области;
- от чувственной недифференцированности и захваченности аффектом - к более тонкой эмоциональной регуляции со способностью различать и контролировать собственные чувства;
- от тотальной зависимости от отношения к себе окружающих - к опоре на свои ценности;
- от паталогических созависимых связей - к новым здоровым отношениям, в которых можно свободно дышать, говорить " да" и " нет", отдаляться и приближаться;
- от переживаний стыда в момент самопредъявления и вины в момент проявления инициативы - к готовности отвечать за свои ценности, намерения и поступки;
- от привычки перекладывать ответственность на окружающих - к смелости и риску отвечать за свои решения и действия;
- от стереотипного поведения - к творческому приспособлению.
Каковы особенности стратегии терапии в этот переходный период?
Без решения об отказе от зависимого действия, об абстиненции терапия зависимости не продвигается. Однако зависимому клиенту обычно не хватает внутренней самоподдержки для осуществления этого плана выздоровления. Следовательно, прежде чем осуществлять проект отрыва человека от его объекта, необходимо организовать внешнюю поддержку такую, чтобы расставание стало возможным и перестало бы угрожать жизнедеятельности клиента. Терапевт (или программа, или группа) становится гарантом безопасности, надежности и перспективности будущей независимой жизни. Он помогает клиенту достроить до целостности представление о себя и своих способностях; контейнирует его травматические переживания так, чтобы клиент верил, что его кошмар не бесконечен; дифференцирует и помогает прожить сильные чувства; проявляет эмпатию, восстанавливает надежду, обучает навыкам заботы о себе, возвращает клиенту ценность его отдельного существования, уважает уникальность и отличия.
Иногда встреч один раз в неделю оказывается недостаточно для выполнения этих задач. Тогда ресурсом оказывается либо более частые встречи, либо дополнительная поддержка в группе, либо спонсорство, когда клиент находит человека, которому может позвонить в любой момент, когда почувствует плохо управляемую тягу к объекту. Иногда можно использовать «переходные объекты» (игрушки, книжки, талисманы), трогая которые клиент может вспоминать поддерживающие отношения с терапевтом.
Пример использования переходного объекта в процессе терапии: Одна клиентка с плохими отношениями с родителями выходит замуж, как и положено, за отстраненного и малочувствительного человека, с которым постоянно попадает в травму брошенности. Пришла из терапии с коллегой, которая последовательно фрустрировала ее регрессивные детские реакции. Но вырасти клиентке об это окончательно не удалось. Я решила сознательно выбрать другую стратегию. Каждый сеанс она просила начинать с объятий или поглаживаний. Только после того, как ей «по-детски» удавалось телесно убедиться в моем присутствии, она могла начинать «по-взрослому» работать над своим актуальным запросом. На время отпуска я дала ей игрушку- фигурку, напоминавшую меня и мое отношение. Этот переходный объект помогал ей во время моего отсутствия справляться с тяжелыми переживаниями и тягой к прилипающему поведению в моменты, когда ей казалось, что ее отвергают. Родители клиентки живут в другом городе. Однажды после поездки к ним, где она не получила поддержку, она принесла фигурку и попросила ее «подзарядить», так как магическая сила фигурки исчезла после проживания разочарования в отношениях с реальными родителями. Причем до подзарядки необходимо было обнять клиентку со спины так, чтобы она почувствовала себя в безопасности. Клиентка отлично знает о том, что хочет научиться переживать отвержение и расставания без саморазрушения. Но сделать пока это без внешней поддержки не может.
При работе с зависимыми клиентами важно учитывать то, что восстановлению Эго-функции предшествует подготовительная работа с Ид и Персоналити. В процессе преподавания гештальт-терапии мы учим студентов «не подменять эго-функцию клиента», и на этапе перехода от преконтакта к контактированию упорно ждать ответа на вопрос: "Что хочет клиент сейчас от терапевта?". Такая установка помогает разрушать конфлюэнцию терапевта с клиентом, а также транслирует уважение к способности клиента ориентироваться в собственных желаниях и выбирать. Однако, если терапевт задаст зависимому клиенту вопрос: "что ты хочешь от меня сейчас?", в лучшем случае он получит в ответ чужой интроект, но скорее всего клиент попадет в зону пустоты; и на границе контакта будут представлены переживания злости (если уровень организации личности клиента ниже невротического, либо растерянности (подавленной злости).
В данном случае вопрос к Эго-функции необходим, но скорее не как продвигающий к осознаванию, а как диагностический,- проверяющий клиента на способность выбирать самостоятельно. Если в ответ терапевт получает вышеописанную реакцию, значит, пора отступать в зону преконтакта к работе с Ид и Персоналити. Дефицит четких знаний о том, кто этот "я", отсутствие доверия к контакту с другими и плохая ориентации в телесных сигналах и чувствах не позволяют даже очень старательному клиенту дать ясный ответ на вопрос "что я хочу?".
Основными механизмами прерывания, характерными для зависимости, являются слияние и грубая интроекция (инкорпорация, когда часть чужого опыта принимается за свой). Остальные механизмы: проекция, ретрофлексия и эготизм вступают в ход, если есть угроза привычной конфлюэнтной конфигурации и поддерживают слияние с объектом зависимости. Рассмотрим последовательность их проявлений на следующем примере из истории клиентки, зависимой от матери.
Пример: Взрослая женщина, не до конца отделившаяся от своей матери, хотела бы отказать ей в чем- то. Ее желание быть отдельной наталкивается на интроект "хорошие дочери маме не отказывают", фантазия о нарушении интроекта упирается в проекцию "мама этого не выдержит, заболеет, умрет" или "мама мне этого не простит и лишит меня поддержки, тогда погибну или ослабею я". И желание сказать вслух о своем недовольстве застревает комом в горле и напряжением в руках и зубах (ретрофлексия). Отпустить контроль и расслабиться слишком опасно. Усиливается эготизм. И только совершение зависимого действия, к примеру, подойти к холодильнику и найти там что- то, чтобы было " кого" пожевать, приносит временное облегчение, но не удовлетворяет потребности. И поэтому начинается новый круг. Так как гештальт: отвержение матери без страха потерять отношения- не завершен.
Порядок работы терапевта над прерываниями контакта у зависимых клиентов.
Процесс выздоровления от зависимости, порядок работы с терапевтом строится, на мой взгляд, в обратной последовательности: через признание неконтролируемости, компульсивности и бессилия противостоять тяге отпускаем эготизм и отдаем ответственность за себя другому - Богу, терапевту, программе реабилитации, диетологу, спонсору. Через разворачивание ретрофлексии и осознавание своих телесных напряжений начинаем чувствовать реальную цену, которую платим за конфлюэнцию. Далее через возвращение себе силы, способности, агрессии и т. п., спроецированных на объект зависимости, через интеграцию расщепления восстанавливаем способность выдерживать амбивалентность свою и объекта. И только вслед за этим возможна переработка негативной и запрещающей отделение интроекции. После того как интроекты переработаны (часть из них оказывается собственными ценностями, а часть отбрасывается как чужая), можно приступать к разрыву слияния без угрозы самодеструкции и депрессии.
Выводы
- зависимое поведение органично вплетено в систему саморегуляции клиента и влияет на его взаимодействие к окружающей средой;
- нельзя отказаться от зависимого поведения и решиться на разрыв слияния с объектом зависимости без угрозы для жизнедеятельности клиента;
- следовательно, до того, как разрывать слияние, должна быть проделана терапевтическая работа, направленная на укрепление целостности и самостоятельности клиента;
- основными задачами в этот «переходный период» (переход осуществляется от слитого зависимого к отделенному самостоятельному существованию и взаимодействию) является укрепление духа и тела клиента, восстановление надежды и веры, расширение представлений о себе и своих возможностях, развитие и дифференциация чувствительности, создание внутренних и внешних опор, обучение навыкам заботы о себе, проработка травматических переживаний, реабилитация сепарационной агрессии, повышение толерантности к расставанию;
- отношения между терапевтом и клиентом становятся той средой, в которой этот переход можно осуществить;
- в течение этого «переходного» периода психотерапевт становится заботливой родительской фигурой, обеспечивающий рост, сепарацию и индивидуацию клиента в поддерживающей среде, отличающейся от той, в которой клиент находился в детстве;
- только после создания доверия и надежной привязанности в терапевтических отношениях клиент сможет решиться на отказ от стереотипного зависимого поведения для того чтобы выработать новые творческие формы взаимодействия.
Приложение.
Феноменология зависимости на примере написания этой статьи.
До того, как появилась внешний повод -"необходимость" это сделать, вообще не хватало энергии для того, чтобы начать процесс написания. Внутри чувствовалось переполнение накопленным опытом и знаниями. Однако разрешения на то, чтобы отдать свои размышления миру не было. Опорой послужила фраза уважаемого мной учителя и коллеги: "мне это интересно". Казалось бы, как мало нужно для старта. Однако без внешнего "волшебного пинка" все, что варилось внутри, казалось не ценным и не достойным для прочтения другими. В свое время этот же человек разрешил мне не мучиться, не писать словами: "может, это не твое". Я старалась сохранять в своих представлениях образ себя "не-писателя", заменяя свой творческий процесс чтением чужих статей. Всегда казалось, что есть люди и поумнее меня, которые могут сказать что-то существенное. Конечно, трудно поддерживать образ себя «неспособной», когда в опыте есть факты написания приличных статей и чтение интересных лекций. Однако это оказывалось проще, чем поиметь право на слово; и включить в свой портрет ответственность за способность писать. При этом душу раздирали восхищение, смешанное с тоской, и зависть к тем, кто пишет. Внутри иногда поднималась энергия, и мелькали ясные идеи и фразы, но их легко было вытеснить и убрать в фон. Напряжение периодически спадало благодаря большому количеству проводимых мной семинаров по зависимости, во время которых волей-неволей я должна была устно излагать свои теоретические знания. Если вдруг чудилось, что я что-то могу, стыд тут же оказывался рядом: "нельзя придумать ничего нового, уже все сказали", "надо быть скромнее и не высовываться", "все, что ты можешь написать, уже написано".
Итак, внешний повод - необходимость выступить и данное другому обещание сделать это, явились отправной точкой. Муки усугубились: мысли роились и не ложились на бумагу. И тут (О, чудо!) случилась совместная работа с яркой, умной, творческой молодой женщиной, прекрасно подходящей под образ строгой нарциссической матери (а это - мое родное). Были все шансы спроецировать на неё (а пишет она отлично) все свои способности и остаться снова в бессилии и беспомощности. Но коллега не стала действовать по моему плану. Слушая мои лекции и комментарии, она выразила неподдельное восхищение и уважение к моим знаниям и, это уж было совсем неожиданным, к моим словам. И все, я полетела, добыв еще одно разрешение. Получив два позитивных послания (мужское: « мне это интересно» и женское: «у тебя прекрасно получается то, что ты делаешь»), я воспользовалась ими как внешней опорой и… оказалась способной начать писать.
ЛИТЕРАТУРА
Винникот Д. В. Игра и реальность. /Пер. с англ. — М.: Институт общегуманитарных исследований, 2012.
Гринберг Э. Лечение пограничной личности. Методические материалы к учебному курсу ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИИ./Пер.с англ. О Шустовой. —М:КТЦ «Гештальт-анализа», 2011.
Кристал Д.Интеграция и самоисцеление. Аффект, травма и алекситимия. /— М.: Институт общегуманитарных исследований, 2006.
Малер М.Психологическое рождение человеческого младенца: симбиоз и индивидуация. /—М.: Когито-центр, 2011.
Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Синдром зависимости. —СПб.:АДИС, 1994
Поттер-Эфрон Р. Т. Стыд, вина и алкоголизм./ —М.: Институт общегуманитарных исследований, 2012.
Ханзян Э.Д. Уязвимость сферы саморегуляции у аддиктивных больных: возможные методы лечения.// Психология и лечение зависимого поведения. Под редакцией Скотта Даулинга/ Пер. с англ. P.P. Муртазина.—М.: Класс, 2000.
Херст Д.М. «Переходные» и «аутистические» феномены при аддиктивном поведении.// Психология и лечение зависимого поведения. Под редакцией Скотта Даулинга/ Пер. с англ. P.P. Муртазина.—М.: Класс, 2000.
Хломов Д.Психотерапевтический анализ программы реабилитации лиц с алкогольной зависимостью. / Статья в сборнике «ГЕШТАЛЬТ-94», —М: МГИ,1995
Елена Бурцева