Дозированная зависимость
Обычно для профессионального обсуждения представляют случаи, где психотерапия привела или к излечению, или к значительному улучшению состояния пациента. В моем случае этого не произошло, потому что главный симптом- депрессия с суицидальной настроенностью — не прошла, но, тем не менее, опыт более чем четырехлетнего психотерапевтического сопровождения пациентки, страдающей шизофренией, представляется мне полезным и поучительным. Теперь мне особенно видны противоречия и недочеты терапевтической работы, но «из песни слова не выкинешь», и все записи сессий я представляю в неизмененном виде, сделав незначительные поправки лишь для удобства чтения.
Клиентка (назовем ее Елена), на момент обращения — 30-летняя незамужняя студентка последнего курса лингвистического университета, обратилась ко мне в сентябре 1996 г.
На первой сессии пациентка заявила, что ее беспокоят навязчивости, но в ходе беседы выяснилось, что речь шла не о навязчивостях в клиническом смысле: навязчивостями она называла неотвязные мысли о своем возлюбленном — женатом мужчине. И как мне поначалу показалось, проблематика ее заключалась в том, что она не могла найти в себе сил взять на себя ответственность расстаться с этим человеком и начать самой обустраивать свою жизнь, тем более, что перспектив у этих отношений, по моему мнению, не было. Словом, для меня эта пациентка представлялась как «тянущая», самое большее, на астенический невроз.
Смущали, правда, два обстоятельства:
1. Переживания пациентки не содержали эмоционально насыщенных истерических компонентов;
2. Пациентка показалась мне чуть монотонной и эмоционально ущербной.
Тогда я, правда, эти мысли сразу отбросил, посчитав их следствием «профессиональной деформации». И, кроме этого, выраженная подавленность, пониженное настроение, чувство безысходности, временами-тоска-своей глубиной не соответствовали ситуации.
Поначалу наши встречи не были структурированы, сессии происходили по мере того, как пациентка приходила на прием. Моя же роль заключалась во «внимательном поведении», эмоциональной поддержке и редких интерпретациях ее поведения, которые были направлены к побуждению пациентки к большей ответственности и самостоятельности. Она неизменно продолжала жаловаться на сниженное настроение, подавленность, чувство безысходности и (это было ново для меня) — нежелание жить. Редкие встречи с молодым человеком немного облегчали ее состояние, и тогда я решил изменить тактику, сказав ей, что, возможно, и нет необходимости порывать с ним окончательно, и что дело состоит не в том, остаться одной или продолжить с ним встречаться, а в том, чтобы при любом исходе быть с ним на равных и сохранять ответственные отношения. Психическое состояние пациентки оставалось подавленным.
Вскоре я предложил Елене отображать свое состояние посредством рисунков и описывать свое состояние в дневнике. Дело в том, что, во-первых, она часто не могла подобрать слов для того, чтобы адекватно выразить свое состояние, несмотря на богатый лексический запас и начитанность, и, во-вторых, то обстоятельство, что пациентка часто говорила о своей беспомощности, парализующей ее. Я не ставил своей целью с помощью рисунков лучше проанализировать это состояние, т.к. не являюсь специалистом по арт-терапии, а старался помочь пациентке диссоциироваться от ее тягостных переживаний и сделать их объектом исследования и воздействия. Чуть позже я предложил ей слепить какую-либо фигурку, возможно, какого-нибудь животного, пусть фантастического, которое бы наилучшим образом отображало бы ее нынешнее состояние. Клиентка охотно согласилась с этими предложениями и в течение последующих 1,5-2 мес. удерживалась в стабильном состоянии, продолжала учиться и работать, изредка встречаясь с молодым человеком.
К тому времени она стала уже мне доверять в такой степени, что решилась, наконец, рассказать о своем «психиатрическом» прошлом. Судя по ее описаниям, она перенесла в подростковом возрасте приступ с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Моя реакция на это сводилась к тому, что меня не очень интересует тот ярлык, который ей приклеили, а что для меня важнее те процессы, которые реально с ней происходят, и в этом смысле я не являюсь типичным психиатром (разумеется, это было и остается правдой). По-видимому, это мое высказывание было с благодарностью воспринято, потому что затем она не раз мне говорила, что я — единственный человек, который так ее понял, и что она с нетерпением ждет наших встреч и вообще в очень большой степени жила этими встречами. После подобного высказывания уже испугался я, испугался, что поощряю конфлуентные устремления пациентки, и с целью дефлуенции я несколько раз буквально проговорил свое «терапевтическое кредо»: «Я не спасатель и никогда им не буду, я только выполняю свою работу, моя задача-сделать так, чтобы пациентка научилась жить и решать свои проблемы без меня». Последнее мое высказывание на этот счет было встречено пациенткой уже с раздражением, потому что мои напоминания об этом она расценила, как мое желание прекратить сессии при всем том, что вполне понимает и разделяет мое «кредо», но пока не видит для себя возможности обойтись без этих встреч. Я согласился с ней, сессии продолжались, но подавленность, сниженное настроение не становились меньше, а суицидальная настроенность-все неотвязнее.
Как иллюстрация — небольшой отрывок из сессии:
К.: «Мне, кажется, что стало хуже, не могу себя заставить рисовать, писать дневник, лепить, даже не пошла в институт, и после огромных усилий едва заставила себя придти к 4-й «паре». Особенно плохо было за 3 дня до сессии, постоянно-мысли о смерти, о ее желательности, боялась даже выйти из дома. Тоска ощущалась в груди».
Т.: «Я хочу почувствовать телом твое состояние, пожалуйста, слепи из моего тела то состояние, которое сейчас испытываешь».
К.: После некоторых раздумий придает моему телу то положение, которое считает адекватным своему состоянию.
Т.: (из этого — «ее» — положения): «Вот из этого состояния ничего не хочется делать, даже трудно что-либо рассказать о своем состоянии, такая пустота и такое безразличие даже к тому человеку, которому так обязана, жить не хочется, не хочется даже поднять голову, чтобы посмотреть на человека напротив» (т.е. на меня). При этом слышу довольный смешок пациентки.
Т.: «Вот, правда, смех его привлекает, но голову поднять не хочется». Далее обращаюсь к пациентке: «Придай моему телу такое положение, а моему лицу- такое выражение, которое хочешь иметь».
После соответствующих манипуляций пациентки даю обратную связь:
Т.: «Из этого состояния, может быть, чуть побольше жизни, вернее-чуть подальше от смерти, именно-чуть-чуть подальше и для меня это очень важно. Если раньше была охвачена смертью на 100%, то сейчас — на 98%, и, что не менее важно, я уже могу не бояться возвращения в прежнее «смертное» состояние (показываю его телом), потому что теперь знаю, что могу из него сама перейти в это новое состояние. Важно только не торопиться, не ожидать резкого прибавления процентов в короткий срок, а сначала утвердиться в этих 2-х процентах». Вижу ее довольную улыбку, смех.
К.: «Здорово, класс!»
Расстались с заданием — освоить это упражнение.
На следующее утро позвонила мне на работу: «Б.А., хочу вам сказать, что на улице — солнце и у меня на душе появилось солнышко».
Но на следующей сессии вновь она говорила о нежелании жить, о бессмысленности ее существования, о том, что ничто уже не изменится к лучшему.
В то время я еще не был готов к частым возвращениям ее депрессивных состояний и был вместе с ней воодушевлен ее быстрыми терапевтическими продвижениями, поэтому таким неожиданным стало для меня ухудшение ее состояния, произошедшее без явных причин: у шизофрении свои законы.
К моменту сессии суицидальная настроенность достигла такой степени, что я откровенно сказал ей о том, что боюсь за нее и что ее состояние дает мне законные основания для ее принудительной госпитализации. Это повергло пациентку в панику (и меня тоже), она сказала, что после этого точно жить не будет. Мы заключили с пациенткой устный договор, что к вопросу о госпитализации мы более не возвращаемся, однако, я должен быть уверен, что пациентка ничего с собой не сделает. Она пообещала мне это.
На следующей сессии я вновь увидел подавленную, полную антивитальных переживаний, Елену: состояние ее ухудшилось после размолвки с молодым человеком. После колебаний решилась дать мне прочитать написанное за эти дни письмо, в котором несколько раз повторяла, что никому не верит, описывала свой навязчивый страх о том, что намеченная сессия не состоится, и просила меня не обманывать ее, т.к. этого удара не переживет. Для нее очень важно знать, что я-есть.
Большую часть сессии проревела, причитая: «Почему не хватает сил выпить таблетки и уйти?»
Т.: «Я не осуждаю тех, кто выбрал путь ухода из жизни, и очень уважаю тех, кто, несмотря на все трудности, имеет мужество жить».
Закончил словами: «Я -есть, и в моих планах нет намерения уезжать».
На следующий день позвонила мне, чтобы я услышал ее голос, а она — мой, а через день состоялась супервизорская группа, где я представил терапевтическую ситуацию, сложившуюся у меня с клиенткой: мне казалось, что терапия зашла в тупик.: Елена была в сильной зависимости от меня, а я не представлял, каким образом могу освободить ее и освободиться сам от этой зависимости.
Во время супервизорской группы я с горячностью отрицал какие-либо проявления контрпереноса в отношении Елены: она не вызывает у меня никаких эротических переживаний, отношусь к ней исключительно как к пациентке и т.д. (как будто других проявлений контрпереноса, кроме как эротических, не бывает. Впрочем, об этом я догадался много позже). На мою горячность обратил внимание один мой коллега. Последняя же его фраза: «Да, влюбился ты в нее, вот и все», — привела меня в трансовое состояние. Этой фразы я тогда не понял, а сейчас, спустя четыре года, думаю, что он имел в виду большую значимость Елены в моей жизни.
Для меня результатом супервизорской сессии стало преодоление страха перед суицидом пациентки, признание ею права самой решать, — жить ей или нет. Заряда супервизорской сессии хватило на то, чтобы непосредственно после нее (встреча с Еленой была назначена сразу же по окончании сессии) вернуть ей данное мне обещание не уходить из жизни. И хотя все формально-диагностические показания для недобровольной ее госпитализации оставались в силе, для себя я выбор сделал: госпитализация пациентки означала бы капитуляцию перед ее болезнью, если выражаться возвышенно-метафорическим языком, или интроективное уклонение от контакта с клиенткой, если перейти на язык гештальт-терапии (интроект в данном случае — некритическое «проглатывание» Закона о психиатрической помощи).
Привожу отрывок из этой сессии:
Т.: «Считаю тебя уже достаточно сильной и зрелой для того, чтобы не связывать тебя данным мне обещанием — жить».
К.: «Дело не в том обещании, которое Вы с меня взяли, а в том, которое я Вам дала».
Т.: «Ты решаешь сама, давать мне такое обещание или нет, я же с тебя такого обещания уже не требую».
Следующую встречу назначил с большим интервалом, чем обычно, предполагая таким образом постепенно начать увеличивать эмоциональную дистанцию между нами.
На следующий день Елена появилась очень ненадолго:
К.:»Б.А., Вы спрашивали, что меня держит в жизни?»
Т.:»Да».
К.: «Меня держит не то обещание, которое я Вам дала, а то, что Вы есть. Так, вы есть?» (??!!).
Т.: «Я есть».
Напряженность депрессии после этого у Елены не стала меньшей (да и в дальнейшем она исчезала ненадолго), но работать с пациенткой после этого мне стало много легче.
Попытки совладать с депрессией исключительно психотерапевтическими методами ощутимого результата не давали, и я все больше склонялся к необходимости назначения нейролептиков и антидепрессантов. Рядовая, казалось бы, процедура назначения препаратов оказалась заряженной для Елены страхом в такой степени, что вызвала у нее истерику, немало напугав и меня:
1. «Эти лекарства ей придется принимать всю жизнь»,
2. «Эти лекарства назначают только тем самым тяжелым психиатрическим больным».
Охваченная страхом, вся в слезах, вжалась в кресло, вспомнив о побочных эффектах препаратов, сравнила себя с «подопытным кроликом», и что в подобные минуты жалеет о том, что не может выпить заранее приготовленную чашку с лекарствами, где у нее более 100 таблеток различных транквилизаторов. В этот момент, уже без страха слишком сблизить дистанцию, обнял и прижал ее к себе. Стала плакать свободнее, затем поблагодарила: «Мне это было очень нужно». В доступной форме объяснил механизм действия этих лекарств, при этом попутно преодолевая и свой интроект: «Дело врачей — назначать лекарства, а дело больных — принимать их».
К.: … «Б.А., почему вы настаивали на введении лекарств?»
Т.: «Потому что возможности психотерапии были исчерпаны».
К.: «Может, я в этом была виновата?»
Т.: «А ты чувствуешь себя в этом виноватой?»
К.: «Нет…Так, что же, возможности психотерапии исчерпаны?»
Т.: «Это возможности моей психотерапии исчерпаны, ведь, ты лечишься у меня».
К.: «Да, и что сейчас?»
Т.: «Сейчас нужно добавить лекарства. Ты этого боишься?»
К.: «Нет, но, если бы не психотерапия, я бы ни за что не согласилась их принимать».
К следующей сессии Елена принесла очень подробный и откровенный рассказ о своей жизни. Привожу наиболее важные сведения из него: детство свое она не может назвать счастливым: запомнилось непрерывное пьянство отца, беспомощность и забитость матери, злость на отца и обида на мать за то, что не может защитить семью от пьяницы. Частые скандалы, постоянная нужда. В 12-летнем возрасте — первые страхи: боялась любого прикосновения мужчины, т.к. при этом может забеременеть, боялась подруг, после смерти бабушки боялась, что убьет сводная сестра или отравит отец, опасалась есть и пить. Боялась в одиночку и о том, что эти страхи могли быть проявлением болезни, не подозревала. Страхи, не связанные между собой, сменяли друг друга. Едва ли не ежедневно прощалась с жизнью. В подобном состоянии все-таки хватало сил на успешную учебу.
В 17-летнем возрасте впервые была госпитализирована в психиатрический стационар. Воспоминания об этом периоде окрашены чувством ужаса, полного бесправия и беспомощности, физически очень страдала от побочных эффектов нейролептиков, из-за лечения инсулиновыми шоками очень пополнела. Выписана через 2 месяца-после того, как сумела убедить врача в том, что чувствует себя хорошо и что ничто ее больше не беспокоит. Выпускные экзамены не сдавала, в аттестат были вписаны текущие оценки (училась всегда хорошо). Свое бессилие и бесправие остро чувствовала и после выписки, отец иногда обзывал «психобольной», боялась, что в любой момент он может вызвать «скорую» и вновь «поселит» ее в больницу. Сильно переживала из-за полноты. Свободной от страхов, навязчивостей себя не чувствовала никогда, лишь притупилась их интенсивность, хотя и продолжала принимать нейролептики, добавлялись новые страхи, настроение все время было подавленным. Обращалась к самому известному в городе психотерапевту, но облегчения это не принесло, а отношение его к себе оставило очень неприятные воспоминания. Не теряла надежды на немедикаментозные методы лечения, однако, после иглоукалывания появилось крайне тягостное ощущение измененности себя (в психиатрии-симптом деперсонализации), и вновь вынуждена была обратиться в диспансер к психиатрам. После лечения выраженность психопатологической симптоматики уменьшилась, но продолжала очень страдать от побочных эффектов лекарств, от постоянной утомляемости, слабости, заторможенности, а также-от полноты.
Лишь через 1,5 года нормализовались соматические последствия. От знакомых часто слышала разговоры об их отношениях с молодыми людьми, об их романтических приключениях, что заставляло еще острее чувствовать свое одиночество, т.к. у самой Елены личные отношения не складывались: на второе свидание никто не приходил. К тому же никто особенно и не нравился, более того-боялась мужчин, даже считала себя в этом отношении ненормальной, и еще очень боялась своего психиатрического прошлого. Отношение к себе в значительной степени изменила после того, как в 22-летнем возрасте, во время отдыха в санатории впервые влюбилась, и поняла, что она-нормальная, просто раньше не могла встретить близкого ей человека. Хорошо помнит свое чувство, когда в первый же вечер их знакомства не испытала никакого страха. Это первое чувство заставило Елену немного поверить в себя, стала раскованнее, веселее, стала даже иногда улыбаться и смеяться. Однако, постепенно проявления болезни «брали свое», вновь-страхи, навязчивости, вновь-обращения к специалистам с сомнительным результатом. Отчетливое улучшение было после курса лечения иглоукалыванием у доктора-корейца: прекратились приступы страха, стала нормально спать, исчезли навязчивости, выровнялось настроение. Поняла, что значит быть здоровой. Решила поступать в лингвистический университет, что Елене удалось со второй попытки. Учеба давалась с крайним напряжением сил и здоровья, однако, летом чувствовала себя еще хуже: во время учебы просто не оставалось времени и сил ни для чего другого, в том числе-и для болезненных переживаний.
После окончания третьего курса решилась немного отдохнуть (до этого лет 5 никуда не ездила). Там познакомилась со своим возлюбленным. Последние дни отдыха описывает как «сплошной кошмар»: «металась как безумная», плохо спала, потом наступила «душевная глухота», страх, невыразимая душевная боль, постоянное ожидание беды. Расценивает это как начало срыва. Обращалась к специалистам — без улучшения. Становилось все хуже, была близка к самоубийству, учиться было очень тяжело, была готова все бросить и уехать к своему возлюбленному. В один из дней страх стал непереносимым, в тот же день обратилась ко мне. С того времени Елена лечится у меня.
Я уже упоминал, что моя работа с клиенткой в значительной степени заключалась в эмоциональной поддержке и очень осторожных интерпретациях, направленных к побуждению ее к большей самостоятельности. В начале работы мне было чрезвычайно важным показать Елене значимость для меня ее переживаний, связанных с ее болезнью. Поэтому я предложил Елене письменно рассказать об этом. На этом этапе сам факт заинтересованного участия терапевта в ее жизни был очень важен для клиентки и с благодарностью оценен. В балансе фрустрации и поддержки поддержка занимала намного большее место. Значительную часть времени сессий занимало обсуждение и прояснение характера болезни Елены, ее перспектив и планов. В этом контексте такие сессии мало напоминали классические гештальт-сессии с акцентом на принципе «здесь-и-сейчас», а преследовали цель помочь Елене найти свое место в жизни, осознать ценность и нужность своего пребывания в жизни, хотя и искаженного болезнью, ценность именно своего жизненного пути.
…Психофармакотерапия, без которой терапия Елены оказалась невозможной,-отдельная, интересная история. Отмечу лишь, что в амбулаторных условиях доза антидепрессантов была доведена (разумеется, с согласия и одобрения пациентки) до очень высокой. Эффект терапии антидепрессантами не всегда был стойким, так что выраженность суицидальной настроенности, несмотря на регулярность наших встреч, временами становилась угрожающей, а в один из дней ноября 1997 г. стала таковой, что пациентка дома глубоко порезала ладонь. Это действие доказало ей, что в принципе она способна совершить самоубийство, что она может сделать такой же глубокий разрез не только на ладони, но и выше, перерезав вены: перегородка, хотя и очень тонкая, но существующая, между жизнью и смертью, вот-вот исчезнет совсем.
Во время сессии страх испытывали и клиентка, и терапевт, напуганный страхом клиентки. Госпитализировать пациентку оснований было больше, чем когда бы то ни было. Выход нашел, предложив Елене осознать буквально, что она делает в тот момент, когда она это делает (прорезает кожу ладони): «Пусть не страх ведет тебя, а ты исследуй свой страх». Дал задание-делать это многократно, начиная тут же во время сессии,-до тех пор, пока действие не станет привычным, не потеряет остроту, не «изживет» само себя.
Дома Елена добросовестно выполняла задание. Страх суицида притупился и непосредственной опасности удалось таким образом избежать, однако, и учеба, и работа давались Елене в этом состоянии с огромным трудом: встал вопрос о более интенсивной психофармакотерапии, и, значит, о консультации с работниками кафедры психиатрии, а, значит, как полагала пациентка,-повторное приобщение к тому психиатрическому ужасу и перспектива госпитализации, о которой у Елены остались такие тягостные воспоминания. Я признался Елене, что считаю возможности одной только психотерапии на то время исчерпанными, что и побудило ее согласиться на консультацию заведующей кафедрой психиатрии, а затем приступить к лечению в дневном стационаре. Поначалу от этого были впечатляющие успехи, Елена даже успешно сдала некоторые зачеты и экзамены, но затем, как это нередко бывало, состояние ее вернулось почти к исходному. Елена встала перед выбором: из последних сил, на любые оценки окончить последний курс или взять академический отпуск для того, чтобы за это время поправить здоровье и достойно окончить институт.
Привожу отрывок из этой сессии:
К.: «Плохо дело, -движется к «академу», что делать-не знаю, больше нет никаких сил, я больше не могу, устала учить».
Т.: «Ты говоришь это таким голосом, как будто виновата перед кем-то. Это так?»
К.: «Да».
Т.: «Перед кем?»
К.: «Перед всеми, перед вами».
Т.: «В чем ты передо мной виновата?»
К.: «В том, что не могу окончить институт, в том, что хочу взять «академ»».
Т.: «Ты считаешь, что я за то, чтобы ты окончила институт любой ценой?»
К.: «Вы же как- то сказали, что я сдаюсь».
Т.: «Мне не нужно, чтобы ты из последних сил, ценой здоровья окончила институт».
К.: «Мне тоже не нужно»…
Т.: …»Если ты чувствуешь, что ты на пределе, то в таком академическом отпуске я трагедии не вижу. Мне не нужно, чтобы ты умирала, но продолжала учебу, а на могиле у тебя написали, что она все силы отдала учебе».
К.: «Мне тяжело, я устала, и я боюсь, что совершаю ошибку с «академом»».
Т.: «А у тебя нет права на ошибку?»
К.: (пауза). «Теперь есть… И теперь, когда я почувствовала, что есть пути к отступлению, мне стало легче».
В сессии я сымитировал принятие Еленой ответственности за академический отпуск на себя, хотя и осознавал, что в действительности — это мое одобрение ее невысказанного желания.
Некоторое время после этого Елена еще продолжала учиться, хотя это давалось ей с огромным напряжением сил, но эффект от психофармакотерапии (в который раз!) через какое-то время ослабевал и в такие моменты на передний план выходили психотерапевтические методы. Поскольку заболевание Елены обусловлено главным образом биологическими, а не психологическими причинами, то спонтанные ухудшения ее состояния были вполне вероятны. В каком-то смысле можно говорить о явлении резистентности и к психотерапии. В этом смысле я стал уже внутренне готов к подобным изменениям и избавился от страха перед ними, даже если предыдущая сессия заканчивалась отчетливым улучшением. В отношении возможности кардинального улучшения психического состояния Елены я стал более пессимистичен (реалистичен). Я оказался в тупике. Депрессия оставалась основным симптомом страдания Елены, сопровождаясь при этом страхами, тревогой, навязчивостями, паническими реакциями и др. симптомами. То, что казалось проработанным и пройденным, появлялось вновь. Единственным возможным продолжением терапии было принятие факта хронической психической болезни и обсуждение жизни пациентки в этих условиях.
К.: «…Да. Вот, у меня-шизофрения. Как мне к этому относиться?»
Т.: «…С этим тебе жить. Если можешь, не отводи сейчас глаза».
К.: (плача) «Б.А., я не могу с этим жить».
Т.: «Вот, жить тебе-с этим».
К.: (продолжая плакать) «Я поняла это. Я уничтожила все знакомства с теми, кто знает, что я лежала в больнице, потому что я чувствую какое-то другое отношение к себе. Я перестала скрывать, что у меня депрессия, что я хожу к психотерапевту, и мне кажется, что появилась настороженность. Например, я звоню подруге и слышу, что у нее тон другой».
Т.: «И какое чувство у тебя появляется?»
К.: «Обида. И я решаю, что не пойду к ней».
Т.: «Т.е., делаешь вид, что и «не больно хотелось»?»
К.: «Нет, мне, наоборот, очень хочется, но я не хочу, чтобы ко мне было такое отношение».
Т.: «Получается, что ты ей не веришь».
К.: «Да, я ей не верю».
Т.: «Ты же ей не говоришь: «Нет, я не приду, потому что я тебе не верю?»»
К.: «Нет, так я не говорю».
Т.: «И что ты тем самым делаешь? Ты ей тоже не доверяешь? Ты же ей не говоришь о своих чувствах?»
К.: «Да».
Т.: «Тогда это-процесс двухсторонний. Винить в неискренности можно вас обеих?»
К.: «Да, может быть, тогда у меня два выхода: или не говорить вообще о болезни, или вести себя так, как я могу, но не останусь ли я одна?»
Т.: «Какой способ тебе больше подходит?»
К.: «Я сама принимаю решение — не говорить — в отношении людей, которые для меня ничего не значат, а дорогим мне людям я это могу сказать …»
Возвращение к одной из «основных» навязчивостей (страх остаться без моей поддержки) в следующей сессии позволило вплотную подойти к проработке отношений терапевта и клиентки.
К.: … «Вот, на позапрошлом сеансе я сказала, что должна вас отпустить. У каждого страха-своя подоплека, свое основание. Оно идет от того, что я не исключаю того, что вы можете уехать».
Т.: «А что за этим страхом стоит при всем понимании того, что это очень маловероятно?»
К.: «Я потеряю человека, с которым мне приятно общаться, и врача, который меня так понимает».
Т.: «Ты боишься остаться одна?»
К.: «Да, вы-единственный зелененький островок в океане моей жизни».
Т.: «Меня смущает такое твое отношение ко мне».
К.: «Но я не могу строить отношения на принципе умолчания… Я хочу выздороветь и иметь разрешение общаться с вами, будучи здоровой».
Т.: «В чем должно выражаться это разрешение?»
К.: «Ну, просто я приду иногда, мы просто поговорим».
Т.: «Нормально. Я не возражаю».
К.: «Да? Я что-то не так сказала».
Т.: «Ты что-то не так сказала?»
К.: «Конечно, это не то, что я чувствую, но что об этом говорить».
Т.: «Ты боишься об этом сказать?»
К.: «Ну, ладно, рискну. Конечно, мне хочется чего-то большего. Но я боюсь, что, если я буду даже это говорить, то вы просто прекратите со мной всякие отношения. Для меня это равносильно очень большой потере. Так, лучше я буду довольствоваться малым в отношениях, с меня хватит».
Т.: «Мне кажется, что ты боишься меня напугать: я напугаюсь и «перекрою» наши отношения».
К.: «Ну, да, примерно, так».
Т.: » Чего большего ты хочешь?»
К.: «Ну, Б.А., я не могу, не буду я говорить».
Т.: » Это твое право».
К.:… «Я не могу, у меня язык не поворачивается».
Т.: «Я не хочу, чтобы ты насиловала себя. Я хочу, чтобы ты осознала: есть нечто, что ты боишься сказать мне. Это-нормально».
К.: «Да, но, если бы это так не мучило меня».
Т.: «Но это-твой выбор».
К.: «Б.А., я же все говорила» (попросила выключить магнитофон, во время чего сказала, что хотела бы со мной интимных отношений).
Т.: «Этого не будет, но это не значит, что надо вообще все прекратить».
Признание Елены не стало неожиданностью для меня: я видел, что нравлюсь ей. Растерянности не было, как не было и мужского самодовольства. Елена привлекала меня своим стремлением совладать с болезнью, и эта ее устремленность оставалась тем важным, что меня привлекало в работе с ней.
На последних сессиях Елена смогла материализовать образ своей болезни, что позволило использовать «технику двух стульев». Ранее попытки использовать эту технику Елена не принимала, т.к. была не в состоянии противопоставить себя и болезнь.
К.: … «Б.А., у меня нет вечера, как у нормальных людей: сели посмотрели телевизор, попили чай и т.д. Вы можете так, а я не могу!» (бьет кулаком о подлокотник).
Т.: «Это ты-на кого?»
К.: «На себя».
Т.: «А чем ты недовольна в себе?»
К.: «Тем, что пропадает вечер, что так я коротаю жизнь».
Т.: «Что в тебе тебя так сильно раздражает?»
К.: «Скорее всего, меня раздражает, что я больна».
Т.: «Т.е., это адресуется болезни?»
К.: «Да»…
Т.: «Есть какой-нибудь образ ее, она ассоциируется с чем-то?»
К.: «Болезнь-старуха в черном».
Т.: «Посмотри на нее, не торопясь. Что ты чувствуешь?»
К.: «Страх».
Т.: «Не отрывай глаз от старухи. К чему страх тебя побуждает?»
К.: «Я пасую».
Т.: «Что это значит?»
К.: «Это значит, что мне хочется спрятаться под одеяло в эмбриональное состояние».
Т.: «Пожалуйста, ты можешь это сделать».
К.: приняла эмбриональную позу.
Т.: «Как ты себя при этом чувствуешь?»
К.: «Не так страшно».
Т.: «Ты сейчас не видишь болезни. Как это тебе?»
К.: «Пустота. Мне хорошо, я умерла и ничего не чувствую».
Т.: «Но ты чувствуешь, как ты держишься за плечи, как ты сидишь?»
К.: «Да, но в душе-ничего».
Т.: «Ты бы хотела так остаться?»
К.: «Да» (довольно долго сидит в той же позе, затем открывает глаза).
Т.: «Ты открыла глаза».
К.: «Мне пришла мысль, что, если я еще немного так посижу, то я опоздаю на занятия».
Т.: «Что тебя вывело из эмбрионального состояния?»
К.: «Вот эта мысль».
Т.: «Откуда она?»
К.: «Из жизни».
Т.: «И что это значит?»
К.: «Это значит, что надо вставать, идти, заниматься, а, когда я в этом состоянии, мне ничего не надо».
Т.: «Это жизнь тебя вывела оттуда, из того состояния?»
К.:»Да».
Т.: «И как тебе это?»
К.: «Трудно сказать. Какое-то двоякое отношение. Честно говоря, я сегодня очень устала и мне совсем не хочется туда ехать».
Т.: «А усталость, она откуда?»
К.: «Тоже из жизни».
Т.: «И что хочется?»
К.: «Лечь и спать».
Т.: «А это откуда?»
К.: «А это, пожалуй, наполовину. Опять приходят мысли, что не хочу жить… Я устала и хочу отдохнуть и наплевать на все».
Т.: «Как тебе эта старуха в черном одеянии?»
К.: «Я про нее забыла».
Т.: «А, если посмотреть?»
К.: «Ничего, она сидит спокойно».
Т.: «Какие у тебя ощущения?»
К.: «Наплевать на нее. Я вдруг почувствовала такую усталость».
Т.: «Ты что-нибудь хочешь?»
К. (обращаясь к образу болезни): «Я бы хотела, чтобы ты ушла».
Т.: «Посмотри туда (там, где сидела болезнь), что там сейчас?»
К.: «Там сейчас пусто».
У меня нет иллюзий по поводу того, как легко Елена расправилась с образом болезни, я отдавал себе отчет, что в действительности значительную часть работы за пациентку сделал я. Однако, я сознательно шел на это, чтобы дать ей свои ресурсы в ее безресурсном состоянии.
В самом начале работы я был ее единственным ресурсом и осознавал это. Моя работа была направлена на то, чтобы, давая ей достаточно поддержки, вместе с тем уменьшать ее зависимость от меня, делая эту зависимость не тотальной, а дозированной.
В заключение я хочу привести отрывок сессии, демонстрирующий, что медицинский и субъективный критерии улучшения состояния далеко не всегда совпадают: ослабление психопатологической симптоматики не принесло облегчения Елене, отсутствие болезни еще не делает человека автоматически здоровым, и это может быть следующим этапом терапии.
К.: … «Вот, я вышла с экзамена-нет радости. Меня поздравляют, а мне не весело, я смеяться не хочу, мне обидно за себя».
Т.: «Ты сказала о том, что ты не чувствуешь, а что ты чувствуешь?»
К.: «Пустоту. Там (указывает на грудь) ничего нет. Когда я болела, у меня жило в душе чувство, я была счастлива, а сейчас, когда мне стало лучше, у меня нет чувства, я несчастлива, мне нет, ради чего жить».
Т.: «Ты говоришь, что, когда ты чувствуешь себя лучше, то одновременно — и несчастной?»
К.: «Я даже поплакать не могу-нечем».
Т.: «Ты говоришь об этом спокойным, я бы сказал, «регистрирующим», тоном».
К.: «Этот тон — тон выздоровления, пресловутый здравый смысл. Получается, что и любовь — это невроз».
Т.: «Когда я люблю, то я не оцениваю это, а я это переживаю, этим живу».
К.: «Б.А., я так рада, что мы можем просто так об этом поговорить».
Т.: «А от чего у тебя глаза увлажнились?»
К.: «Дело в том, что эти слезы и все это-это не только с Алешкой, но и с вами связано. Я приучаю себя не чувствовать, когда знаешь, что конечного результата не будет».
Т.: «Мне кажется, что одну вещь ты можешь сделать в любом случае — сказать».
К. (плачет).
Т.: «Как тебе то, что у тебя есть слезы?»
К.: «Хорошо… Оказывается, я живая».
Т.: «Значит, можно «клинически улучшаться» и не потерять того, что давало ощущение жизни?»
К.: «Оказывается, да».
Т.: «Как ты себя оживила?»
К.: «Во-первых, я вспомнила, во-вторых, я сказала то, что хотела».
В завершение я хочу привести мнение самой клиентки о том, что ей дала психотерапия:
«…Пожалуй, самым большим достижением этого года я думаю можно и нужно считать то, что я живу…
За этот год я не выздоровела, но я стала другим человеком. Наверное, я повзрослела…
Кстати, сам факт, что я все это пишу-это тоже достижение. Для меня это своего рода лекарство.
И, вообще, все чему я научилась за этот год (писать письма, дневник, рисовать свое состояние, лепить)-это большая подвижка в моем духовном и душевном развитии и это лекарство…
И еще одно достижение этого года-это то, что я научилась понимать себя, понимать, что я хочу, общаться с самой собой (в здоровом смысле слова), говорить себе правду, хотя это бывает иногда нелегко. И давалось это мне тоже нелегко. Я попросту боялась говорить себе правду…
Все дело в том, что в этот год жизнь заставляла меня саму принимать впервые очень важные решения, важные не только для меня, но и для людей, с которыми я была рядом. И мне было очень страшно, я не привыкла к этому. И я впервые ощутила неспособность свою принять это решение, взять на себя ответственность за принятое решение. Вы, Б.А., впервые «столкнули» меня с этим понятием — «ответственности»… Я навсегда запомню вашу фразу: «Контакт-это всегда риск»…
Я повзрослела, помудрела, может быть, заимела не бог весть какой, но мой опыт, знаю, что все меняется, словом, я очень изменилась и очень резко иногда и сейчас чувствую свою самоценность, что я тоже человек, что я тоже имею право, право на: быть самой собой, выбирать, что-то просить или даже требовать, право на уважение к самой себе… Данное мною вам обещание- жить- в определенный момент действительно держало меня в жизни.
Сейчас все обстоит немного иначе, но тогда это было так…
Еще я научилась по-другому мыслить. Сейчас для меня уже очень сложно объяснить, что под этим подразумевается, потому что это стало уже естественным для меня, но я отчетливо помню, что раньше так не было… Наверное, по-иному мыслить-значит по-иному смотреть на вещи, по-иному относиться к жизни.
Я просто стала другой».
P.S.: Елена закончила университет, работает в библиотеке этого университета, замуж не вышла; изредка мы встречаемся на терапевтических сессиях, по собственной инициативе прошла курс стационарного лечения в клинике НИИ психиатрии.
Клиентка (назовем ее Елена), на момент обращения — 30-летняя незамужняя студентка последнего курса лингвистического университета, обратилась ко мне в сентябре 1996 г.
На первой сессии пациентка заявила, что ее беспокоят навязчивости, но в ходе беседы выяснилось, что речь шла не о навязчивостях в клиническом смысле: навязчивостями она называла неотвязные мысли о своем возлюбленном — женатом мужчине. И как мне поначалу показалось, проблематика ее заключалась в том, что она не могла найти в себе сил взять на себя ответственность расстаться с этим человеком и начать самой обустраивать свою жизнь, тем более, что перспектив у этих отношений, по моему мнению, не было. Словом, для меня эта пациентка представлялась как «тянущая», самое большее, на астенический невроз.
Смущали, правда, два обстоятельства:
1. Переживания пациентки не содержали эмоционально насыщенных истерических компонентов;
2. Пациентка показалась мне чуть монотонной и эмоционально ущербной.
Тогда я, правда, эти мысли сразу отбросил, посчитав их следствием «профессиональной деформации». И, кроме этого, выраженная подавленность, пониженное настроение, чувство безысходности, временами-тоска-своей глубиной не соответствовали ситуации.
Поначалу наши встречи не были структурированы, сессии происходили по мере того, как пациентка приходила на прием. Моя же роль заключалась во «внимательном поведении», эмоциональной поддержке и редких интерпретациях ее поведения, которые были направлены к побуждению пациентки к большей ответственности и самостоятельности. Она неизменно продолжала жаловаться на сниженное настроение, подавленность, чувство безысходности и (это было ново для меня) — нежелание жить. Редкие встречи с молодым человеком немного облегчали ее состояние, и тогда я решил изменить тактику, сказав ей, что, возможно, и нет необходимости порывать с ним окончательно, и что дело состоит не в том, остаться одной или продолжить с ним встречаться, а в том, чтобы при любом исходе быть с ним на равных и сохранять ответственные отношения. Психическое состояние пациентки оставалось подавленным.
Вскоре я предложил Елене отображать свое состояние посредством рисунков и описывать свое состояние в дневнике. Дело в том, что, во-первых, она часто не могла подобрать слов для того, чтобы адекватно выразить свое состояние, несмотря на богатый лексический запас и начитанность, и, во-вторых, то обстоятельство, что пациентка часто говорила о своей беспомощности, парализующей ее. Я не ставил своей целью с помощью рисунков лучше проанализировать это состояние, т.к. не являюсь специалистом по арт-терапии, а старался помочь пациентке диссоциироваться от ее тягостных переживаний и сделать их объектом исследования и воздействия. Чуть позже я предложил ей слепить какую-либо фигурку, возможно, какого-нибудь животного, пусть фантастического, которое бы наилучшим образом отображало бы ее нынешнее состояние. Клиентка охотно согласилась с этими предложениями и в течение последующих 1,5-2 мес. удерживалась в стабильном состоянии, продолжала учиться и работать, изредка встречаясь с молодым человеком.
К тому времени она стала уже мне доверять в такой степени, что решилась, наконец, рассказать о своем «психиатрическом» прошлом. Судя по ее описаниям, она перенесла в подростковом возрасте приступ с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Моя реакция на это сводилась к тому, что меня не очень интересует тот ярлык, который ей приклеили, а что для меня важнее те процессы, которые реально с ней происходят, и в этом смысле я не являюсь типичным психиатром (разумеется, это было и остается правдой). По-видимому, это мое высказывание было с благодарностью воспринято, потому что затем она не раз мне говорила, что я — единственный человек, который так ее понял, и что она с нетерпением ждет наших встреч и вообще в очень большой степени жила этими встречами. После подобного высказывания уже испугался я, испугался, что поощряю конфлуентные устремления пациентки, и с целью дефлуенции я несколько раз буквально проговорил свое «терапевтическое кредо»: «Я не спасатель и никогда им не буду, я только выполняю свою работу, моя задача-сделать так, чтобы пациентка научилась жить и решать свои проблемы без меня». Последнее мое высказывание на этот счет было встречено пациенткой уже с раздражением, потому что мои напоминания об этом она расценила, как мое желание прекратить сессии при всем том, что вполне понимает и разделяет мое «кредо», но пока не видит для себя возможности обойтись без этих встреч. Я согласился с ней, сессии продолжались, но подавленность, сниженное настроение не становились меньше, а суицидальная настроенность-все неотвязнее.
Как иллюстрация — небольшой отрывок из сессии:
К.: «Мне, кажется, что стало хуже, не могу себя заставить рисовать, писать дневник, лепить, даже не пошла в институт, и после огромных усилий едва заставила себя придти к 4-й «паре». Особенно плохо было за 3 дня до сессии, постоянно-мысли о смерти, о ее желательности, боялась даже выйти из дома. Тоска ощущалась в груди».
Т.: «Я хочу почувствовать телом твое состояние, пожалуйста, слепи из моего тела то состояние, которое сейчас испытываешь».
К.: После некоторых раздумий придает моему телу то положение, которое считает адекватным своему состоянию.
Т.: (из этого — «ее» — положения): «Вот из этого состояния ничего не хочется делать, даже трудно что-либо рассказать о своем состоянии, такая пустота и такое безразличие даже к тому человеку, которому так обязана, жить не хочется, не хочется даже поднять голову, чтобы посмотреть на человека напротив» (т.е. на меня). При этом слышу довольный смешок пациентки.
Т.: «Вот, правда, смех его привлекает, но голову поднять не хочется». Далее обращаюсь к пациентке: «Придай моему телу такое положение, а моему лицу- такое выражение, которое хочешь иметь».
После соответствующих манипуляций пациентки даю обратную связь:
Т.: «Из этого состояния, может быть, чуть побольше жизни, вернее-чуть подальше от смерти, именно-чуть-чуть подальше и для меня это очень важно. Если раньше была охвачена смертью на 100%, то сейчас — на 98%, и, что не менее важно, я уже могу не бояться возвращения в прежнее «смертное» состояние (показываю его телом), потому что теперь знаю, что могу из него сама перейти в это новое состояние. Важно только не торопиться, не ожидать резкого прибавления процентов в короткий срок, а сначала утвердиться в этих 2-х процентах». Вижу ее довольную улыбку, смех.
К.: «Здорово, класс!»
Расстались с заданием — освоить это упражнение.
На следующее утро позвонила мне на работу: «Б.А., хочу вам сказать, что на улице — солнце и у меня на душе появилось солнышко».
Но на следующей сессии вновь она говорила о нежелании жить, о бессмысленности ее существования, о том, что ничто уже не изменится к лучшему.
В то время я еще не был готов к частым возвращениям ее депрессивных состояний и был вместе с ней воодушевлен ее быстрыми терапевтическими продвижениями, поэтому таким неожиданным стало для меня ухудшение ее состояния, произошедшее без явных причин: у шизофрении свои законы.
К моменту сессии суицидальная настроенность достигла такой степени, что я откровенно сказал ей о том, что боюсь за нее и что ее состояние дает мне законные основания для ее принудительной госпитализации. Это повергло пациентку в панику (и меня тоже), она сказала, что после этого точно жить не будет. Мы заключили с пациенткой устный договор, что к вопросу о госпитализации мы более не возвращаемся, однако, я должен быть уверен, что пациентка ничего с собой не сделает. Она пообещала мне это.
На следующей сессии я вновь увидел подавленную, полную антивитальных переживаний, Елену: состояние ее ухудшилось после размолвки с молодым человеком. После колебаний решилась дать мне прочитать написанное за эти дни письмо, в котором несколько раз повторяла, что никому не верит, описывала свой навязчивый страх о том, что намеченная сессия не состоится, и просила меня не обманывать ее, т.к. этого удара не переживет. Для нее очень важно знать, что я-есть.
Большую часть сессии проревела, причитая: «Почему не хватает сил выпить таблетки и уйти?»
Т.: «Я не осуждаю тех, кто выбрал путь ухода из жизни, и очень уважаю тех, кто, несмотря на все трудности, имеет мужество жить».
Закончил словами: «Я -есть, и в моих планах нет намерения уезжать».
На следующий день позвонила мне, чтобы я услышал ее голос, а она — мой, а через день состоялась супервизорская группа, где я представил терапевтическую ситуацию, сложившуюся у меня с клиенткой: мне казалось, что терапия зашла в тупик.: Елена была в сильной зависимости от меня, а я не представлял, каким образом могу освободить ее и освободиться сам от этой зависимости.
Во время супервизорской группы я с горячностью отрицал какие-либо проявления контрпереноса в отношении Елены: она не вызывает у меня никаких эротических переживаний, отношусь к ней исключительно как к пациентке и т.д. (как будто других проявлений контрпереноса, кроме как эротических, не бывает. Впрочем, об этом я догадался много позже). На мою горячность обратил внимание один мой коллега. Последняя же его фраза: «Да, влюбился ты в нее, вот и все», — привела меня в трансовое состояние. Этой фразы я тогда не понял, а сейчас, спустя четыре года, думаю, что он имел в виду большую значимость Елены в моей жизни.
Для меня результатом супервизорской сессии стало преодоление страха перед суицидом пациентки, признание ею права самой решать, — жить ей или нет. Заряда супервизорской сессии хватило на то, чтобы непосредственно после нее (встреча с Еленой была назначена сразу же по окончании сессии) вернуть ей данное мне обещание не уходить из жизни. И хотя все формально-диагностические показания для недобровольной ее госпитализации оставались в силе, для себя я выбор сделал: госпитализация пациентки означала бы капитуляцию перед ее болезнью, если выражаться возвышенно-метафорическим языком, или интроективное уклонение от контакта с клиенткой, если перейти на язык гештальт-терапии (интроект в данном случае — некритическое «проглатывание» Закона о психиатрической помощи).
Привожу отрывок из этой сессии:
Т.: «Считаю тебя уже достаточно сильной и зрелой для того, чтобы не связывать тебя данным мне обещанием — жить».
К.: «Дело не в том обещании, которое Вы с меня взяли, а в том, которое я Вам дала».
Т.: «Ты решаешь сама, давать мне такое обещание или нет, я же с тебя такого обещания уже не требую».
Следующую встречу назначил с большим интервалом, чем обычно, предполагая таким образом постепенно начать увеличивать эмоциональную дистанцию между нами.
На следующий день Елена появилась очень ненадолго:
К.:»Б.А., Вы спрашивали, что меня держит в жизни?»
Т.:»Да».
К.: «Меня держит не то обещание, которое я Вам дала, а то, что Вы есть. Так, вы есть?» (??!!).
Т.: «Я есть».
Напряженность депрессии после этого у Елены не стала меньшей (да и в дальнейшем она исчезала ненадолго), но работать с пациенткой после этого мне стало много легче.
Попытки совладать с депрессией исключительно психотерапевтическими методами ощутимого результата не давали, и я все больше склонялся к необходимости назначения нейролептиков и антидепрессантов. Рядовая, казалось бы, процедура назначения препаратов оказалась заряженной для Елены страхом в такой степени, что вызвала у нее истерику, немало напугав и меня:
1. «Эти лекарства ей придется принимать всю жизнь»,
2. «Эти лекарства назначают только тем самым тяжелым психиатрическим больным».
Охваченная страхом, вся в слезах, вжалась в кресло, вспомнив о побочных эффектах препаратов, сравнила себя с «подопытным кроликом», и что в подобные минуты жалеет о том, что не может выпить заранее приготовленную чашку с лекарствами, где у нее более 100 таблеток различных транквилизаторов. В этот момент, уже без страха слишком сблизить дистанцию, обнял и прижал ее к себе. Стала плакать свободнее, затем поблагодарила: «Мне это было очень нужно». В доступной форме объяснил механизм действия этих лекарств, при этом попутно преодолевая и свой интроект: «Дело врачей — назначать лекарства, а дело больных — принимать их».
К.: … «Б.А., почему вы настаивали на введении лекарств?»
Т.: «Потому что возможности психотерапии были исчерпаны».
К.: «Может, я в этом была виновата?»
Т.: «А ты чувствуешь себя в этом виноватой?»
К.: «Нет…Так, что же, возможности психотерапии исчерпаны?»
Т.: «Это возможности моей психотерапии исчерпаны, ведь, ты лечишься у меня».
К.: «Да, и что сейчас?»
Т.: «Сейчас нужно добавить лекарства. Ты этого боишься?»
К.: «Нет, но, если бы не психотерапия, я бы ни за что не согласилась их принимать».
К следующей сессии Елена принесла очень подробный и откровенный рассказ о своей жизни. Привожу наиболее важные сведения из него: детство свое она не может назвать счастливым: запомнилось непрерывное пьянство отца, беспомощность и забитость матери, злость на отца и обида на мать за то, что не может защитить семью от пьяницы. Частые скандалы, постоянная нужда. В 12-летнем возрасте — первые страхи: боялась любого прикосновения мужчины, т.к. при этом может забеременеть, боялась подруг, после смерти бабушки боялась, что убьет сводная сестра или отравит отец, опасалась есть и пить. Боялась в одиночку и о том, что эти страхи могли быть проявлением болезни, не подозревала. Страхи, не связанные между собой, сменяли друг друга. Едва ли не ежедневно прощалась с жизнью. В подобном состоянии все-таки хватало сил на успешную учебу.
В 17-летнем возрасте впервые была госпитализирована в психиатрический стационар. Воспоминания об этом периоде окрашены чувством ужаса, полного бесправия и беспомощности, физически очень страдала от побочных эффектов нейролептиков, из-за лечения инсулиновыми шоками очень пополнела. Выписана через 2 месяца-после того, как сумела убедить врача в том, что чувствует себя хорошо и что ничто ее больше не беспокоит. Выпускные экзамены не сдавала, в аттестат были вписаны текущие оценки (училась всегда хорошо). Свое бессилие и бесправие остро чувствовала и после выписки, отец иногда обзывал «психобольной», боялась, что в любой момент он может вызвать «скорую» и вновь «поселит» ее в больницу. Сильно переживала из-за полноты. Свободной от страхов, навязчивостей себя не чувствовала никогда, лишь притупилась их интенсивность, хотя и продолжала принимать нейролептики, добавлялись новые страхи, настроение все время было подавленным. Обращалась к самому известному в городе психотерапевту, но облегчения это не принесло, а отношение его к себе оставило очень неприятные воспоминания. Не теряла надежды на немедикаментозные методы лечения, однако, после иглоукалывания появилось крайне тягостное ощущение измененности себя (в психиатрии-симптом деперсонализации), и вновь вынуждена была обратиться в диспансер к психиатрам. После лечения выраженность психопатологической симптоматики уменьшилась, но продолжала очень страдать от побочных эффектов лекарств, от постоянной утомляемости, слабости, заторможенности, а также-от полноты.
Лишь через 1,5 года нормализовались соматические последствия. От знакомых часто слышала разговоры об их отношениях с молодыми людьми, об их романтических приключениях, что заставляло еще острее чувствовать свое одиночество, т.к. у самой Елены личные отношения не складывались: на второе свидание никто не приходил. К тому же никто особенно и не нравился, более того-боялась мужчин, даже считала себя в этом отношении ненормальной, и еще очень боялась своего психиатрического прошлого. Отношение к себе в значительной степени изменила после того, как в 22-летнем возрасте, во время отдыха в санатории впервые влюбилась, и поняла, что она-нормальная, просто раньше не могла встретить близкого ей человека. Хорошо помнит свое чувство, когда в первый же вечер их знакомства не испытала никакого страха. Это первое чувство заставило Елену немного поверить в себя, стала раскованнее, веселее, стала даже иногда улыбаться и смеяться. Однако, постепенно проявления болезни «брали свое», вновь-страхи, навязчивости, вновь-обращения к специалистам с сомнительным результатом. Отчетливое улучшение было после курса лечения иглоукалыванием у доктора-корейца: прекратились приступы страха, стала нормально спать, исчезли навязчивости, выровнялось настроение. Поняла, что значит быть здоровой. Решила поступать в лингвистический университет, что Елене удалось со второй попытки. Учеба давалась с крайним напряжением сил и здоровья, однако, летом чувствовала себя еще хуже: во время учебы просто не оставалось времени и сил ни для чего другого, в том числе-и для болезненных переживаний.
После окончания третьего курса решилась немного отдохнуть (до этого лет 5 никуда не ездила). Там познакомилась со своим возлюбленным. Последние дни отдыха описывает как «сплошной кошмар»: «металась как безумная», плохо спала, потом наступила «душевная глухота», страх, невыразимая душевная боль, постоянное ожидание беды. Расценивает это как начало срыва. Обращалась к специалистам — без улучшения. Становилось все хуже, была близка к самоубийству, учиться было очень тяжело, была готова все бросить и уехать к своему возлюбленному. В один из дней страх стал непереносимым, в тот же день обратилась ко мне. С того времени Елена лечится у меня.
Я уже упоминал, что моя работа с клиенткой в значительной степени заключалась в эмоциональной поддержке и очень осторожных интерпретациях, направленных к побуждению ее к большей самостоятельности. В начале работы мне было чрезвычайно важным показать Елене значимость для меня ее переживаний, связанных с ее болезнью. Поэтому я предложил Елене письменно рассказать об этом. На этом этапе сам факт заинтересованного участия терапевта в ее жизни был очень важен для клиентки и с благодарностью оценен. В балансе фрустрации и поддержки поддержка занимала намного большее место. Значительную часть времени сессий занимало обсуждение и прояснение характера болезни Елены, ее перспектив и планов. В этом контексте такие сессии мало напоминали классические гештальт-сессии с акцентом на принципе «здесь-и-сейчас», а преследовали цель помочь Елене найти свое место в жизни, осознать ценность и нужность своего пребывания в жизни, хотя и искаженного болезнью, ценность именно своего жизненного пути.
…Психофармакотерапия, без которой терапия Елены оказалась невозможной,-отдельная, интересная история. Отмечу лишь, что в амбулаторных условиях доза антидепрессантов была доведена (разумеется, с согласия и одобрения пациентки) до очень высокой. Эффект терапии антидепрессантами не всегда был стойким, так что выраженность суицидальной настроенности, несмотря на регулярность наших встреч, временами становилась угрожающей, а в один из дней ноября 1997 г. стала таковой, что пациентка дома глубоко порезала ладонь. Это действие доказало ей, что в принципе она способна совершить самоубийство, что она может сделать такой же глубокий разрез не только на ладони, но и выше, перерезав вены: перегородка, хотя и очень тонкая, но существующая, между жизнью и смертью, вот-вот исчезнет совсем.
Во время сессии страх испытывали и клиентка, и терапевт, напуганный страхом клиентки. Госпитализировать пациентку оснований было больше, чем когда бы то ни было. Выход нашел, предложив Елене осознать буквально, что она делает в тот момент, когда она это делает (прорезает кожу ладони): «Пусть не страх ведет тебя, а ты исследуй свой страх». Дал задание-делать это многократно, начиная тут же во время сессии,-до тех пор, пока действие не станет привычным, не потеряет остроту, не «изживет» само себя.
Дома Елена добросовестно выполняла задание. Страх суицида притупился и непосредственной опасности удалось таким образом избежать, однако, и учеба, и работа давались Елене в этом состоянии с огромным трудом: встал вопрос о более интенсивной психофармакотерапии, и, значит, о консультации с работниками кафедры психиатрии, а, значит, как полагала пациентка,-повторное приобщение к тому психиатрическому ужасу и перспектива госпитализации, о которой у Елены остались такие тягостные воспоминания. Я признался Елене, что считаю возможности одной только психотерапии на то время исчерпанными, что и побудило ее согласиться на консультацию заведующей кафедрой психиатрии, а затем приступить к лечению в дневном стационаре. Поначалу от этого были впечатляющие успехи, Елена даже успешно сдала некоторые зачеты и экзамены, но затем, как это нередко бывало, состояние ее вернулось почти к исходному. Елена встала перед выбором: из последних сил, на любые оценки окончить последний курс или взять академический отпуск для того, чтобы за это время поправить здоровье и достойно окончить институт.
Привожу отрывок из этой сессии:
К.: «Плохо дело, -движется к «академу», что делать-не знаю, больше нет никаких сил, я больше не могу, устала учить».
Т.: «Ты говоришь это таким голосом, как будто виновата перед кем-то. Это так?»
К.: «Да».
Т.: «Перед кем?»
К.: «Перед всеми, перед вами».
Т.: «В чем ты передо мной виновата?»
К.: «В том, что не могу окончить институт, в том, что хочу взять «академ»».
Т.: «Ты считаешь, что я за то, чтобы ты окончила институт любой ценой?»
К.: «Вы же как- то сказали, что я сдаюсь».
Т.: «Мне не нужно, чтобы ты из последних сил, ценой здоровья окончила институт».
К.: «Мне тоже не нужно»…
Т.: …»Если ты чувствуешь, что ты на пределе, то в таком академическом отпуске я трагедии не вижу. Мне не нужно, чтобы ты умирала, но продолжала учебу, а на могиле у тебя написали, что она все силы отдала учебе».
К.: «Мне тяжело, я устала, и я боюсь, что совершаю ошибку с «академом»».
Т.: «А у тебя нет права на ошибку?»
К.: (пауза). «Теперь есть… И теперь, когда я почувствовала, что есть пути к отступлению, мне стало легче».
В сессии я сымитировал принятие Еленой ответственности за академический отпуск на себя, хотя и осознавал, что в действительности — это мое одобрение ее невысказанного желания.
Некоторое время после этого Елена еще продолжала учиться, хотя это давалось ей с огромным напряжением сил, но эффект от психофармакотерапии (в который раз!) через какое-то время ослабевал и в такие моменты на передний план выходили психотерапевтические методы. Поскольку заболевание Елены обусловлено главным образом биологическими, а не психологическими причинами, то спонтанные ухудшения ее состояния были вполне вероятны. В каком-то смысле можно говорить о явлении резистентности и к психотерапии. В этом смысле я стал уже внутренне готов к подобным изменениям и избавился от страха перед ними, даже если предыдущая сессия заканчивалась отчетливым улучшением. В отношении возможности кардинального улучшения психического состояния Елены я стал более пессимистичен (реалистичен). Я оказался в тупике. Депрессия оставалась основным симптомом страдания Елены, сопровождаясь при этом страхами, тревогой, навязчивостями, паническими реакциями и др. симптомами. То, что казалось проработанным и пройденным, появлялось вновь. Единственным возможным продолжением терапии было принятие факта хронической психической болезни и обсуждение жизни пациентки в этих условиях.
К.: «…Да. Вот, у меня-шизофрения. Как мне к этому относиться?»
Т.: «…С этим тебе жить. Если можешь, не отводи сейчас глаза».
К.: (плача) «Б.А., я не могу с этим жить».
Т.: «Вот, жить тебе-с этим».
К.: (продолжая плакать) «Я поняла это. Я уничтожила все знакомства с теми, кто знает, что я лежала в больнице, потому что я чувствую какое-то другое отношение к себе. Я перестала скрывать, что у меня депрессия, что я хожу к психотерапевту, и мне кажется, что появилась настороженность. Например, я звоню подруге и слышу, что у нее тон другой».
Т.: «И какое чувство у тебя появляется?»
К.: «Обида. И я решаю, что не пойду к ней».
Т.: «Т.е., делаешь вид, что и «не больно хотелось»?»
К.: «Нет, мне, наоборот, очень хочется, но я не хочу, чтобы ко мне было такое отношение».
Т.: «Получается, что ты ей не веришь».
К.: «Да, я ей не верю».
Т.: «Ты же ей не говоришь: «Нет, я не приду, потому что я тебе не верю?»»
К.: «Нет, так я не говорю».
Т.: «И что ты тем самым делаешь? Ты ей тоже не доверяешь? Ты же ей не говоришь о своих чувствах?»
К.: «Да».
Т.: «Тогда это-процесс двухсторонний. Винить в неискренности можно вас обеих?»
К.: «Да, может быть, тогда у меня два выхода: или не говорить вообще о болезни, или вести себя так, как я могу, но не останусь ли я одна?»
Т.: «Какой способ тебе больше подходит?»
К.: «Я сама принимаю решение — не говорить — в отношении людей, которые для меня ничего не значат, а дорогим мне людям я это могу сказать …»
Возвращение к одной из «основных» навязчивостей (страх остаться без моей поддержки) в следующей сессии позволило вплотную подойти к проработке отношений терапевта и клиентки.
К.: … «Вот, на позапрошлом сеансе я сказала, что должна вас отпустить. У каждого страха-своя подоплека, свое основание. Оно идет от того, что я не исключаю того, что вы можете уехать».
Т.: «А что за этим страхом стоит при всем понимании того, что это очень маловероятно?»
К.: «Я потеряю человека, с которым мне приятно общаться, и врача, который меня так понимает».
Т.: «Ты боишься остаться одна?»
К.: «Да, вы-единственный зелененький островок в океане моей жизни».
Т.: «Меня смущает такое твое отношение ко мне».
К.: «Но я не могу строить отношения на принципе умолчания… Я хочу выздороветь и иметь разрешение общаться с вами, будучи здоровой».
Т.: «В чем должно выражаться это разрешение?»
К.: «Ну, просто я приду иногда, мы просто поговорим».
Т.: «Нормально. Я не возражаю».
К.: «Да? Я что-то не так сказала».
Т.: «Ты что-то не так сказала?»
К.: «Конечно, это не то, что я чувствую, но что об этом говорить».
Т.: «Ты боишься об этом сказать?»
К.: «Ну, ладно, рискну. Конечно, мне хочется чего-то большего. Но я боюсь, что, если я буду даже это говорить, то вы просто прекратите со мной всякие отношения. Для меня это равносильно очень большой потере. Так, лучше я буду довольствоваться малым в отношениях, с меня хватит».
Т.: «Мне кажется, что ты боишься меня напугать: я напугаюсь и «перекрою» наши отношения».
К.: «Ну, да, примерно, так».
Т.: » Чего большего ты хочешь?»
К.: «Ну, Б.А., я не могу, не буду я говорить».
Т.: » Это твое право».
К.:… «Я не могу, у меня язык не поворачивается».
Т.: «Я не хочу, чтобы ты насиловала себя. Я хочу, чтобы ты осознала: есть нечто, что ты боишься сказать мне. Это-нормально».
К.: «Да, но, если бы это так не мучило меня».
Т.: «Но это-твой выбор».
К.: «Б.А., я же все говорила» (попросила выключить магнитофон, во время чего сказала, что хотела бы со мной интимных отношений).
Т.: «Этого не будет, но это не значит, что надо вообще все прекратить».
Признание Елены не стало неожиданностью для меня: я видел, что нравлюсь ей. Растерянности не было, как не было и мужского самодовольства. Елена привлекала меня своим стремлением совладать с болезнью, и эта ее устремленность оставалась тем важным, что меня привлекало в работе с ней.
На последних сессиях Елена смогла материализовать образ своей болезни, что позволило использовать «технику двух стульев». Ранее попытки использовать эту технику Елена не принимала, т.к. была не в состоянии противопоставить себя и болезнь.
К.: … «Б.А., у меня нет вечера, как у нормальных людей: сели посмотрели телевизор, попили чай и т.д. Вы можете так, а я не могу!» (бьет кулаком о подлокотник).
Т.: «Это ты-на кого?»
К.: «На себя».
Т.: «А чем ты недовольна в себе?»
К.: «Тем, что пропадает вечер, что так я коротаю жизнь».
Т.: «Что в тебе тебя так сильно раздражает?»
К.: «Скорее всего, меня раздражает, что я больна».
Т.: «Т.е., это адресуется болезни?»
К.: «Да»…
Т.: «Есть какой-нибудь образ ее, она ассоциируется с чем-то?»
К.: «Болезнь-старуха в черном».
Т.: «Посмотри на нее, не торопясь. Что ты чувствуешь?»
К.: «Страх».
Т.: «Не отрывай глаз от старухи. К чему страх тебя побуждает?»
К.: «Я пасую».
Т.: «Что это значит?»
К.: «Это значит, что мне хочется спрятаться под одеяло в эмбриональное состояние».
Т.: «Пожалуйста, ты можешь это сделать».
К.: приняла эмбриональную позу.
Т.: «Как ты себя при этом чувствуешь?»
К.: «Не так страшно».
Т.: «Ты сейчас не видишь болезни. Как это тебе?»
К.: «Пустота. Мне хорошо, я умерла и ничего не чувствую».
Т.: «Но ты чувствуешь, как ты держишься за плечи, как ты сидишь?»
К.: «Да, но в душе-ничего».
Т.: «Ты бы хотела так остаться?»
К.: «Да» (довольно долго сидит в той же позе, затем открывает глаза).
Т.: «Ты открыла глаза».
К.: «Мне пришла мысль, что, если я еще немного так посижу, то я опоздаю на занятия».
Т.: «Что тебя вывело из эмбрионального состояния?»
К.: «Вот эта мысль».
Т.: «Откуда она?»
К.: «Из жизни».
Т.: «И что это значит?»
К.: «Это значит, что надо вставать, идти, заниматься, а, когда я в этом состоянии, мне ничего не надо».
Т.: «Это жизнь тебя вывела оттуда, из того состояния?»
К.:»Да».
Т.: «И как тебе это?»
К.: «Трудно сказать. Какое-то двоякое отношение. Честно говоря, я сегодня очень устала и мне совсем не хочется туда ехать».
Т.: «А усталость, она откуда?»
К.: «Тоже из жизни».
Т.: «И что хочется?»
К.: «Лечь и спать».
Т.: «А это откуда?»
К.: «А это, пожалуй, наполовину. Опять приходят мысли, что не хочу жить… Я устала и хочу отдохнуть и наплевать на все».
Т.: «Как тебе эта старуха в черном одеянии?»
К.: «Я про нее забыла».
Т.: «А, если посмотреть?»
К.: «Ничего, она сидит спокойно».
Т.: «Какие у тебя ощущения?»
К.: «Наплевать на нее. Я вдруг почувствовала такую усталость».
Т.: «Ты что-нибудь хочешь?»
К. (обращаясь к образу болезни): «Я бы хотела, чтобы ты ушла».
Т.: «Посмотри туда (там, где сидела болезнь), что там сейчас?»
К.: «Там сейчас пусто».
У меня нет иллюзий по поводу того, как легко Елена расправилась с образом болезни, я отдавал себе отчет, что в действительности значительную часть работы за пациентку сделал я. Однако, я сознательно шел на это, чтобы дать ей свои ресурсы в ее безресурсном состоянии.
В самом начале работы я был ее единственным ресурсом и осознавал это. Моя работа была направлена на то, чтобы, давая ей достаточно поддержки, вместе с тем уменьшать ее зависимость от меня, делая эту зависимость не тотальной, а дозированной.
В заключение я хочу привести отрывок сессии, демонстрирующий, что медицинский и субъективный критерии улучшения состояния далеко не всегда совпадают: ослабление психопатологической симптоматики не принесло облегчения Елене, отсутствие болезни еще не делает человека автоматически здоровым, и это может быть следующим этапом терапии.
К.: … «Вот, я вышла с экзамена-нет радости. Меня поздравляют, а мне не весело, я смеяться не хочу, мне обидно за себя».
Т.: «Ты сказала о том, что ты не чувствуешь, а что ты чувствуешь?»
К.: «Пустоту. Там (указывает на грудь) ничего нет. Когда я болела, у меня жило в душе чувство, я была счастлива, а сейчас, когда мне стало лучше, у меня нет чувства, я несчастлива, мне нет, ради чего жить».
Т.: «Ты говоришь, что, когда ты чувствуешь себя лучше, то одновременно — и несчастной?»
К.: «Я даже поплакать не могу-нечем».
Т.: «Ты говоришь об этом спокойным, я бы сказал, «регистрирующим», тоном».
К.: «Этот тон — тон выздоровления, пресловутый здравый смысл. Получается, что и любовь — это невроз».
Т.: «Когда я люблю, то я не оцениваю это, а я это переживаю, этим живу».
К.: «Б.А., я так рада, что мы можем просто так об этом поговорить».
Т.: «А от чего у тебя глаза увлажнились?»
К.: «Дело в том, что эти слезы и все это-это не только с Алешкой, но и с вами связано. Я приучаю себя не чувствовать, когда знаешь, что конечного результата не будет».
Т.: «Мне кажется, что одну вещь ты можешь сделать в любом случае — сказать».
К. (плачет).
Т.: «Как тебе то, что у тебя есть слезы?»
К.: «Хорошо… Оказывается, я живая».
Т.: «Значит, можно «клинически улучшаться» и не потерять того, что давало ощущение жизни?»
К.: «Оказывается, да».
Т.: «Как ты себя оживила?»
К.: «Во-первых, я вспомнила, во-вторых, я сказала то, что хотела».
В завершение я хочу привести мнение самой клиентки о том, что ей дала психотерапия:
«…Пожалуй, самым большим достижением этого года я думаю можно и нужно считать то, что я живу…
За этот год я не выздоровела, но я стала другим человеком. Наверное, я повзрослела…
Кстати, сам факт, что я все это пишу-это тоже достижение. Для меня это своего рода лекарство.
И, вообще, все чему я научилась за этот год (писать письма, дневник, рисовать свое состояние, лепить)-это большая подвижка в моем духовном и душевном развитии и это лекарство…
И еще одно достижение этого года-это то, что я научилась понимать себя, понимать, что я хочу, общаться с самой собой (в здоровом смысле слова), говорить себе правду, хотя это бывает иногда нелегко. И давалось это мне тоже нелегко. Я попросту боялась говорить себе правду…
Все дело в том, что в этот год жизнь заставляла меня саму принимать впервые очень важные решения, важные не только для меня, но и для людей, с которыми я была рядом. И мне было очень страшно, я не привыкла к этому. И я впервые ощутила неспособность свою принять это решение, взять на себя ответственность за принятое решение. Вы, Б.А., впервые «столкнули» меня с этим понятием — «ответственности»… Я навсегда запомню вашу фразу: «Контакт-это всегда риск»…
Я повзрослела, помудрела, может быть, заимела не бог весть какой, но мой опыт, знаю, что все меняется, словом, я очень изменилась и очень резко иногда и сейчас чувствую свою самоценность, что я тоже человек, что я тоже имею право, право на: быть самой собой, выбирать, что-то просить или даже требовать, право на уважение к самой себе… Данное мною вам обещание- жить- в определенный момент действительно держало меня в жизни.
Сейчас все обстоит немного иначе, но тогда это было так…
Еще я научилась по-другому мыслить. Сейчас для меня уже очень сложно объяснить, что под этим подразумевается, потому что это стало уже естественным для меня, но я отчетливо помню, что раньше так не было… Наверное, по-иному мыслить-значит по-иному смотреть на вещи, по-иному относиться к жизни.
Я просто стала другой».
P.S.: Елена закончила университет, работает в библиотеке этого университета, замуж не вышла; изредка мы встречаемся на терапевтических сессиях, по собственной инициативе прошла курс стационарного лечения в клинике НИИ психиатрии.
Б.А. Зелексон
1. Ефимкина Р.П., Горлова М.Ф. Психологическая инициация женщины.: Семейная психология и семейная терапия. Москва, 2000 год, №4.
2. Д. Пайнз Бессознательное использование своего тела женщиной. Спб., Б.С.К., 1997.
3. Ж.-М. Робин Гештальт-терапия. Москва., Эйдос, 1996.
4. К. Хорни. Психология женщины. В собр. Соч, т.1, Москва, изд-во Смысл, 1997.
5. Э Эриксон. Идентичность: юность и кризис. Москва, изд. «Прогресс». 1996.
6. К.-Г. Юнг Значение отца в судьбе отдельного человека. В сб.: Психоанализ детской сексуальности. СПб, Союз, 1998.
2. Д. Пайнз Бессознательное использование своего тела женщиной. Спб., Б.С.К., 1997.
3. Ж.-М. Робин Гештальт-терапия. Москва., Эйдос, 1996.
4. К. Хорни. Психология женщины. В собр. Соч, т.1, Москва, изд-во Смысл, 1997.
5. Э Эриксон. Идентичность: юность и кризис. Москва, изд. «Прогресс». 1996.
6. К.-Г. Юнг Значение отца в судьбе отдельного человека. В сб.: Психоанализ детской сексуальности. СПб, Союз, 1998.
Литература